医保报销流程

医保报销流程具体如下：参保人员就医时，使用医保卡进行身份识别，并出示有效证件；医疗机构根据就诊情况，按照医保政策对治疗费用进行审核，并出具相应的结算单；参保人员在医保经办机构或定点医疗机构窗口，持结算单和相关资料办理报销手续；经办机构审核通过后，将报销金额打入参保人员指定的账户。

医保报销范围

医保报销范围主要包括住院医疗费、门诊特定项目治疗费和生育医疗费。住院医疗费包括基本医疗服务费和特殊医疗服务费，其中基本医疗服务费主要包括床位费、伙食费、挂号费、检查费、化验费、手术费等；特殊医疗服务费主要包括使用高新技术治疗的费用、器官移植费用等。门诊特定项目治疗费是医保报销范围内的特定门诊诊疗项目，如化疗、放疗、肾透析等。生育医疗费是医保报销范围内的生育相关医疗费用，如分娩费、产前检查费等。

医保报销比例

医保报销比例因参保地区和参保人群不同而有所差异。一般情况下，退休人员的医保报销比例较高，在职职工次之，居民医保报销比例最低。同一参保人群，不同医疗项目报销比例也不相同，常见病、多发病报销比例较低，大病、重病报销比例较高。例如，在职职工的门诊特定项目治疗费报销比例一般为50%左右，住院医疗费报销比例为80%左右。

医保报销额度

医保报销额度是指医保基金每年为参保人员报销医疗费用的最高限额。医保报销额度因参保地区和参保人群不同而有所差异。例如，某地区退休人员的医保报销额度为每年10万元，而该地区在职职工的医保报销额度为每年5万元。参保人员的医疗费用超过医保报销额度后，需要自行承担剩余费用。

医保报销时间

医保报销时间一般为参保人员就医后3个月内。如果参保人员在就医后3个月内没有办理报销手续，则视为放弃报销。例如，某参保人员于2023年1月1日就医，则其应在2023年4月1日之前办理医保报销手续。

医保报销所需材料

办理医保报销手续时，参保人员需要提供以下材料：身份证、医保卡、医疗机构出具的结算单、病历资料、发票、收据等。部分地区还要求提供参保证明、户口本等其他材料。具体所需材料以当地医保经办机构要求为准。

医保异地报销

异地就医人员办理医保报销，需要先办理异地就医备案，然后按照参保地的医保报销流程办理报销手续。异地就医报销比例和报销额度与参保地相同，但异地就医备案时间超过一定期限的，异地就医报销比例有所降低。例如，某参保人员在其参保地以外就医，且异地就医备案时间超过3个月，则其异地就医报销比例为60%。


申报材料

一、必备材料：

参保人本人的社会保障卡、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡、代理人身份证原件及复印件

二、医疗类材料：

（一）门诊医疗费用报销：

门诊发票原件、医疗费明细清单、门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）。

（二）住院医疗费用报销：

住院发票原件、医疗费汇总清单、出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录）。

三、报销类别及证明类材料：

1、转外就医：须转外就医报备手续，如病情紧急，应转外入院7日内补办手续；

2、异地安置、异地工作：要求异地居住、工作在半年以上，且事前须办理报备手续；

3、出差、探亲、旅游等短期外出期间的医疗费：①急性病：报销时提供出差证明、探亲证明、外出旅游合同、实名机票车票等）；②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施；

4、异地分娩：住院分娩费用及合理的产前、产后检查费用；

5、厦门本地及同城化地区社保系统故障不能实时刷卡结算：由医疗机构收费处发票背书证明并盖章；

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟：社保卡管理科发票背面盖章确认；

7、门诊单月就诊次数超20次：收费票据须是刷卡结算并显示挂号次数，须提供门诊记录；

8、急性病或抢救未携带社会保障卡：门诊或住院病历应记录详细、明确，足以认定为急性病或抢救；

9、离休干部目录外药品费用：需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证；

10、参保身份、变更（中断缴费不超一月），更换参保单位，地税数据到账延迟：于地税办理完变更手续并于次月中旬确认到账后可办理报销；

11、新生儿出生起医疗费用：出生三个月内应及时办理参保并缴费，在缴费到账后方可办理报销。须提供出生证（原件、复印件）；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”；

12、交通事故或其他意外伤害事故（参保人无责除外）：交通事故须提供交警出具的事故责任认定书，第三方已赔付的医疗费不再重复支付，属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销；其他意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明，属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销；

13、先行支付：无法确定第三人（公安或司法部门证明），或虽能确定第三人但法院执行困难（法院证明）者，填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销；

14、同时参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者：商保等其他保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单，商保等其他保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

其它事项：

1、参保人应在发生费用月份基本医疗保险费用正常缴费到账后再前来办理报销手续，到账查询电话：12333；特别注意：未及时缴费期间发生的医疗费用不能报销！

2、我市医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一个年度；跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开，即6月30日前一份清单，7月1日后一份清单；

3、参保人在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即9月30日前）报销受理完毕。