福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法

1. 信用分级分类对象

福州市参加基本医疗保险并使用医保个账的参保人员。

2. 信用分级

根据参保人员在医保医疗行为中的信用记录，将参保人员分为诚信级、良好级、一般级、关注级和失信级5个信用等级。

3. 信用分值

参保人员的信用分值为0-100分，信用分值越高，信用等级越高。

4. 信用行为加分

参保人员获得医保待遇、自觉维护医保基金安全等医保医疗行为信用记录良好的，将获得信用分值加分。

5. 信用行为扣分

参保人员违反医保医疗行为规定，损害医保基金安全等医保医疗行为信用记录不良的，将被扣除信用分值。扣除信用分值后信用等级低于诚信级的参保人员，将被纳入关注级或失信级。

6. 信用等级调整

参保人员的信用分值每年滚动计算一次，根据信用分值变化情况调整信用等级。

7. 信用激励措施

信用等级为诚信级的参保人员，可享受医保待遇便捷化、就医便利化、保险服务优先化等信用激励措施。

8. 失信惩戒措施

信用等级为失信级的参保人员，将受到限制医保待遇、禁止使用医保个账、纳入医保黑名单等失信惩戒措施。


第一章 总则

第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设，建立健全福州市医疗保障信用机制，规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，营造诚信光荣，失信可耻的社会氛围，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《福州市社会信用管理办法》《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》等文件规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本行政区域内定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员医保信用信息的采集、等级评定、分级分类管理、信用修复以及异议处理等。

本办法所称医保服务人员，是指在本行政区域内基本医疗保障定点医疗机构中提供医保服务，并纳入医疗保障行政部门医保服务人员库的医师、执业助理医师、药师、执业护士和相关医务人员以及提供医保结算的收费人员等。

第三条 本办法所称医疗保障信用，是指定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员遵守国家基本医疗保险制度或者履行定点服务协议约定义务的状态。

第四条 各级医疗保障行政部门根据定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员在提供医疗保障服务、使用医疗保障基金等方面的信用状况，依法进行医疗保障信用分级分类评价工作。