什么是分级诊疗制度？

分级诊疗制度是指按照疾病的严重程度和医疗技术的复杂程度，将医疗机构划分为不同层次，引导患者根据自身健康状况选择适宜的医疗机构就诊，形成有序、合理的诊疗流程，以提高医疗资源利用效率和医疗服务质量。

医保在推进分级诊疗制度中的作用是什么？

医保在推进分级诊疗制度中扮演着重要角色。通过医保支付方式的调整、报销比例的差异化、合理设置起付线和封顶线等措施，引导参保人员根据疾病严重程度选择不同等级的医疗机构就诊，促进医疗资源合理配置。

如何通过医保支付方式调整引导分级诊疗？

医保可以通过调整支付方式，如按病种付费、按人头付费等，鼓励患者选择基层医疗机构就诊。例如，对于常见病、慢性病等可以在基层医疗机构就能得到有效诊治的疾病，医保可以提高基层医疗机构的报销比例，降低大医院的报销比例，引导患者到基层就诊。

医保报销比例差异化如何影响分级诊疗？

医保报销比例差异化是指对不同等级的医疗机构设置不同的医保报销比例。一般来说，对基层医疗机构的医保报销比例高于大医院，这可以鼓励患者在病情较轻或需要基本医疗服务时选择到基层医疗机构就诊，降低大医院的就医压力。

合理设置起付线和封顶线对分级诊疗有什么影响？

合理设置起付线和封顶线可以引导患者根据自身经济能力选择医疗机构就诊。比如，对于经济条件较好的患者，可以提高起付线和封顶线，鼓励其到大医院就诊；对于经济条件较差的患者，可以降低起付线和封顶线，引导其到基层医疗机构就诊，减轻其医疗费用负担。


，为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照国务院关于推进分级诊疗制度建设的相关部署，充分发挥医保政策的调节作用，实行“三医联动”，采取积极措施，推进本市分级诊疗制度建设，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，现结合本市医保工作实际，就有关问题通知如下：

一、进一步扩大社区等基层定点医疗机构药品报销范围，加强不同层级医疗机构用药报销对接，支持医联体建设。

（一）自2016年12月1日起，社区卫生机构等基层定点医疗机构，均可执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品报销范围。

定点医疗机构根据病情需要使用《药品目录》内有关药品，符合医疗卫生管理有关规定的，在报销时不受《药品目录》内医院级别限制，保障患者在不同层级医疗机构用药报销对接。

（二）城镇职工参保人员在定点社区卫生机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用，报销比例为90%。

二、完善医保管理，促进社区卫生机构发展，推进分级诊疗制度建设。

（一）总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度。进一步加强医保基金预算管理，在医保基金总额控制管理工作中，门诊总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度，增幅要明显高于大医院，促进社区卫生机构发展。同时，按照“总量控制、结构调整”的原则，根据医联体内医疗服务数量、质量的变化情况，适时调整医联体内定点医疗机构总额指标，促进医联体分级诊疗。