新增基本医疗保险门诊特殊病种政策

哪些疾病纳入门诊特殊病种？

《通知》明确，新增纳入门诊特殊病种的疾病包括：恶性肿瘤、慢性肾脏病、肝癌、慢性粒细胞白血病、类风湿关节炎、骨质疏松症、重症肌无力、结核病、系统性红斑狼疮、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、帕金森病、阿尔茨海默病、脊髓损伤、多发性硬化、精神分裂症、双相情感障碍。这些疾病在符合一定条件后，可享受门诊特殊病种待遇。

如何认定门诊特殊病种？

参保人员需到定点医疗机构就诊，经专科医师诊断符合相关疾病诊疗规范，且病情持续稳定或基本稳定方可认定为门诊特殊病种。认定周期一般为1年，期满后需重新认定。

门诊特殊病种待遇如何？

符合条件的门诊特殊病种患者，可享受以下待遇：1.在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围内的医疗费用，按规定比例报销；2.每年享受一定额度的门诊特殊病种用药保障，超出部分自付；3.对符合条件的恶性肿瘤患者，可享受门诊放化疗用药费用全部报销待遇。

哪些医疗机构可提供门诊特殊病种服务？

符合条件的定点医疗机构均可提供门诊特殊病种服务。参保人员可通过关注“台州医保”微信公众号或拨打医保服务热线0576-85122125查询定点医疗机构名单。

如何办理门诊特殊病种认定？

参保人员可到定点医疗机构申请门诊特殊病种认定。需提供居民身份证、医保卡、相关疾病诊断证明材料（如病历、检查报告等）等资料。经医疗机构审核通过后，即可认定为门诊特殊病种。

门诊特殊病种待遇报销方式？

门诊特殊病种待遇报销方式为先个人垫付，再凭相关票据到定点医疗机构或经办机构报销。报销时需提供居民身份证、医保卡、发票、清单、病历等相关资料。


台人社发〔2018〕95号

各县（市、区）人力资源和社会保障局、相关定点医疗机构：

根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号）、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）精神，为进一步保障我市健康重点人群基本医疗保险待遇，经报市政府常务会议批准，新增支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗等四个门诊特殊病种。现将有关事项通知如下，请遵照执行。

一、制定新增基本医疗保险门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围。为规范特殊病种诊断和治疗行为，经研究审定，制定了新增支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗等四个基本医疗保险门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围（详见附件）。我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员所患疾病在上述病种范围内，且符合诊断标准的，均可向参保地社保经办机构申请办理门诊特殊病种。具体事项按照《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》（台人社发〔2016〕159号）有关规定执行。

二、建立健全基本医疗保险门诊特殊病种处方管理制度。已经纳入台州市医保定点范围的基层医疗卫生机构，经参保人员申请，参保地社保经办机构核准后，允许作为参保人员门诊特殊病种的指定医疗机构，可以开具门诊特殊病种连续处方，开具门诊特殊病种连续处方医生为家庭签约责任医生；开具连续处方的医生名单报同级社保经办机构备案；已经纳入我市门诊特殊病种范围的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。其他相关事项按照《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》（浙人社发〔2017〕106号）中处方管理制度的有关规定执行。

三、完善基本医疗保险门诊特殊病种信息管理。实施基本医疗保险门诊特殊病种实时刷卡结算的定点医疗机构按各级人力社保部门的要求，进行计算机管理系统接口改造，通过接入测试验收并与同级社保经办机构签订协议，应当开通当地（异地）门诊特殊病种实时刷卡结算功能。

四、加大宣传力度提高参保人员对政策的知晓度。请各地结合实际，开展形式多样的宣传活动，广泛宣传，确保政策精准落地，全面贯彻执行，扎扎实实做好医保工作，切实方便参保人员就医，让参保人员和社会各界切实感受到更加优质、透明和高效的医保管理服务。

五、本通知自发文之日起执行。

台州市人力资源和社会保障局

2018年7月16日