申请人基本信息
姓名：性别：出生日期：身份证号：联系电话：家庭住址：
患者基本信息
姓名：与申请人关系：疾病名称：诊断时间：就诊医院：治疗方案及费用预计：
家庭经济状况
家庭成员收入来源和金额：家庭总收入：家庭总支出：家庭财产情况：是否享受低保或其他救助政策：
申请救助理由
说明患者病情严重、治疗费用高昂，家庭无力承担治疗费用的具体情况。阐述患者在生活、工作等方面受到的严重影响。
救助金额
根据治疗方案及费用预计，申请救助金额：请按实际情况申请，不超过救助政策规定限额。
提交材料
身份证复印件、户口本复印件、患者诊断证明、病历资料、治疗费用清单、收入证明、家庭财产证明等相关材料。
申请人承诺
本人保证所填报信息真实、准确，符合大病救助申请条件。如果申请成功，将按规定使用救助资金，并配合相关部门的监督检查。
大病救助申请怎样写？
大病医疗救助以基本医疗保险制度为基础，针对重大疾病、罕见病参保患者所发生的大额医疗费，在医疗保险管理平台上，通过项目管理，实施多渠道的救助补偿。通过建立大病医疗救助制度，最终形成以基本医疗保险为主体，大额医疗补助、补充医疗保险、大病医疗救助、慈善援助相结合的多层次医疗保障体系。
参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保患者，已享有正常医疗保险统筹支付待遇的，可享受城镇大病医疗救助待遇。
关于***申请大病救助的报告
***部门：***共有***名教职员工，***年我们上缴重大疾病互助金***万元，申报多名***，只有***人得到前期互助金每人***元；***年我们也同样上缴了重大疾病互助金***万。
近段时间以来，我系统多名***因重大疾病导致困难。例如：我市***，探亲途中突发重症急性胰腺炎，并引发呼吸窘迫综合症，现正在 *** 重症监护室救治，每天医疗费 近万元，为了治病，家里把能卖的都卖了，变卖了房子，才凑够前期费用，院方估计治疗此病大概需要八十至一百万元，目前住院费用已花 *** 万元，下一步的医疗费无从着 落，家人由此焦急万分，忧心忡忡。***，身患癌症，家徒四壁，生活难以为继。却得不到大病救助互助金。***，为 ***兢兢业业一辈子，本快到过安康快乐的生活，谁曾想身 患贲门癌，导致胃切除，本就家人生活捉襟见肘，讨借无门，得知有大病救助，谁料如石沉大海。***这样的例子不一一列举。这些 *** 有的病种大都不在大病救助范围之内，有 的在范围又说不符合条件，文件中规定的条件十分苛刻，这些***治疗费用巨大，***们很同情，也很无耐，在***队伍中有强烈的反响；有的为了能降低治疗所需费用，能在本地治疗的在本地治疗，而***下发文件注明须***级以上医院。恳请上级将病种范围扩大，降低医疗门槛，给予救助为盼。
***组织重大疾病互助活动是一件得人心的大好事，事实却适得其反，该得到救助的而没有得到救助，我们*** 的***感受不到这样的温暖，***们很伤心、反感，有可能会扩大事态的发展，产生矛盾焦点，引起集体上访，对此***进行了研究，这样如果再继续下去，我们必须采取终止此类救助活动。
申请人：***
***年***月