合肥市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案问答

问：什么是欺诈骗取医疗保障基金行为？

答：指参保人、医疗机构、药品生产经营企业和其他相关人员，通过虚构医疗服务内容、捏造医疗文书骗取医保基金的行为，包括但不限于重复收费、虚报冒领费用、骗取医保定点资格、违规销售或使用医保药品等。

问：谁负责实施专项治理行动？

答：合肥市医保局牵头，会同市公安局、卫健委、市场监管局、财政局等相关部门共同实施专项治理行动。

问：专项治理的重点领域有哪些？

答：重点治理医疗机构过度医疗、虚构医疗服务、骗取医保定点资格；参保人重复就医、冒名就医、骗取医保待遇；社会中介和个人代理组织骗取医保基金等行为。

问：如何举报欺诈骗取医疗保障基金行为？

答：参保人和社会公众可以通过拨打医保举报热线、登录合肥市医保局官方网站举报平台或向相关部门反映等方式进行举报。

问：打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动将持续多久？

答：专项治理行动自印发方案之日起开始，为期一年，根据实际情况可适当延长或缩短。

问：对欺诈骗取医疗保障基金的行为将如何处罚？

答：根据《中华人民共和国社会保险法》和《安徽省医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对欺诈骗取医疗保障基金的行为将依法予以处罚，包括追回骗取的医保基金、处以罚款、吊销医保定点资格、追究刑事责任等。


各县（市）、区医疗保障局，开发区社会发展（事业）局，市医疗保障基金管理中心，各有关单位：

现将《合肥市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

2019年4月9日

合肥市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案

为进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据安徽省医疗保障局《关于印发<安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案>的通知》（皖医保秘〔2019〕29号），制定本方案。

一、工作目标

在2018年打击欺诈骗保专项行动基础上，针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理。通过线上审查、线下核查、举报专查、随机抽查、飞行检查等方式，对医药机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，有效遏制欺诈骗保行为。

二、工作重点

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上，重点针对以下两种行为进行专项治理。

（一）诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院，进而套取医保基金行为。

（二）虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人信息，虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。

三、工作分工

市医保局负责本方案组织实施，指导督促各县（市）、区、开发区开展专项治理工作。市医保局、市医保基金经办机构负责检查市本级二级及以上定点医疗机构，确保现场检查全覆盖；各县（市）医保部门负责对辖区内的定点医药机构进行全面检查；各区、开发区医保部门负责对辖区内一级及以下的医疗机构及定点零售药店进行全面检查，并配合市医保部门对辖区内的二级及以上定点医疗机构进行检查。市医保部门将对县（市）、区、开发区发现的部分重点线索开展飞行检查。各县（市）、区、开发区要公布举报投诉电话，并安排专人负责接听、受理、转办等工作。