北京医保住院最高支付限额调整解读

北京市调整了基本医疗保险住院最高支付限额，将原先的45万元/年提高至50万元/年。此举旨在减轻参保职工及其家庭因住院治疗产生的高额费用负担，提升医疗保障水平。

调整范围

调整后的50万元/年最高支付限额适用于所有在京参保职工的住院医疗费用，包括门诊、急诊、住院等医疗费用。需要注意的是，职工医保个人账户资金不在此次调整范围内。

调整意义

最高支付限额的提高，对于面临重大疾病或长期住院的参保职工来说，无疑是一个利好消息。它减轻了参保职工因住院治疗产生的高额自付费用，保障了患者的医疗需求。

新规何时生效

北京医保住院最高支付限额调整将于2023年1月1日起正式生效。自该日起，参保职工住院医疗费用的最高支付限额将提高至50万元/年。

个人账户资金使用

职工医保个人账户资金不受此次调整影响，仍然可以按照原有规定用于支付参保职工在定点医疗机构的个人自付费用、购买医疗器械等。不过，个人账户资金不得用于支付超过最高支付限额的部分。

报销比例不变

此次调整仅涉及最高支付限额，并不涉及报销比例。参保职工的住院医疗费用报销比例仍按照原有政策执行，根据不同疾病类别和医疗机构等级，报销比例通常在70%-90%之间。

异地就医

异地就医参保职工的住院医疗费用报销，按照参保地和就医地的有关规定执行。需要特别注意的是，异地就医超过3个月的，参保职工应及时办理转外就医备案手续，以确保享受相应的医保待遇。


一、背景依据

北京市人民政府办公厅《关于印发<北京医耗联动综合改革实施方案>的通知》(京政办发〔2018〕50号)。

二、目标任务

进一步提高我市医疗保险待遇水平，减轻群众就医负担，保障医耗联动综合改革平稳实施。

三、涉及范围

全体城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及全市基本医疗保险定点医疗机构。

四、主要内容

(一)参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险住院最高支付限额由30万元提高至50万元。其中，大额医疗互助资金最高支付限额由20万元提高至40万元，统筹基金最高支付限额为10万元。

(二)参加城乡居民基本医疗保险的参保人员基本医疗保险住院最高支付限额由20万元提高至25万元。

(三)城乡居民大病保险起付标准调整为上一年度本市城镇居民中20%低收入户人均可支配收入。2019年城乡居民大病保险起付标准为30404元。

(四)参加城乡居民基本医疗保险的参保人员中，享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户四类困难人员，其大病保险起付标准为城乡居民大病保险起付标准的50%(2019年城乡居民困难人员大病保险起付标准为15202元)，起付标准以上(不含)部分累加5万元以内的个人自付医疗费用，大病保险基金支付比例由60%提高至65%，超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用，大病保险基金支付比例由70%提高至75%。

五、其他

(一)各级医疗保障部门、各定点医疗机构要切实采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，保障参保人员的基本医疗保险和大病保险待遇。

(二)执行时间：2019年1月1日。