意外伤害是指参保人员在非本人故意造成的内外因素突然作用下，从受伤时刻至就医前，客观上存在可识别的外来因素和人体组织器损坏的客观事实。例如，交通事故、坠物砸伤、跌倒骨折等。

住院期间发生的符合《基本医疗保险用药目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，且符合相关诊疗规范的医疗费用均可报销。

符合规定的意外伤害住院医疗费用，在基本医疗保险基金统筹基金起付标准以下的部分，按照基本医疗保险统筹基金规定的住院医疗费用报销比例报销。超过统筹基金起付标准的部分，按照基本医疗保险统筹基金规定的住院医疗费用报销比例报销后，再按照基本医疗保险个人账户支付比例支付。

报销意外伤害住院医疗费用时，需要提供以下材料：

  1. 医保卡（或身份证）
  2. 出院小结或住院病历
  3. 意外伤害证明或公安机关出具的事故证明
  4. 其他相关材料（如影像学检查报告、病理报告等）

参保人员可以通过以下方式报销意外伤害住院医疗费用：

  1. 携带所需材料到定点医疗机构医保结算窗口报销
  2. 通过网上医保平台或手机APP自助报销

意外伤害住院医疗费用的报销时限为自出院之日起1年内，超过时限将无法报销。


泰人社发〔2018〕372号

各市（区）人力资源和社会保障局，各定点医疗机构:

为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障基本医疗保险参保人的合法利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）等规定，现就参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题明确如下：

一、适用范围

参加泰州市基本医疗保险且正常享受统筹待遇的参保人发生意外伤害符合以下情形而产生的住院医疗费用，可纳入基本医疗保险基金支付范围并按照规定支付：

（1）参保人在无第三人责任情况下发生的意外伤害；（2）参保人的意外伤害由于第三人的侵权行为造成的，超过第三人责任部分的医疗费用。

二、待遇享受

参保人发生意外伤害产生的住院医疗费用，需报参保地医保经办机构审核通过后，基本医疗保险基金方可支付。

（一）审批流程

参保人发生意外伤害后需如实填写《泰州市基本医疗保险意外伤害申请表》（附件1），医保经办机构按照规定审核通过后，5个工作日内（涉及异地核查等特殊情况可适当延长）出具参保人员意外伤害费用记账通知单，在市内医保定点医疗机构实时结算相关医疗费用。若由于第三人的侵权行为造成伤病住院治疗的，参保人需提供司法等部门出具的责任分担认定书（证明），医疗费用自行垫付后凭相关手续到医保经办机构结算。