宜昌市医疗保险住院费用按病种点数结算试行办法

宜昌市医疗保险住院费用按病种点数结算试行办法

为进一步完善医疗保险制度，规范住院费用结算管理，根据国家和省有关规定，我市自2023年1月1日起在全市范围内实施医疗保险住院费用按病种点数结算试行办法。

适用范围

本办法适用于在我市参加基本医疗保险的全部人员在我市医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

结算方式

医疗保险住院费用按病种点数结算，包括疾病诊断相关分组（DRGs）结算和按项目收费结算。DRGs结算按照国家统一制定的DRGs编码、权重和点数表进行。按项目收费结算按照国家和省规定的项目收费标准进行。

结算流程

医疗机构在患者住院后，根据患者病种确定相应的DRGs编码，并向医保经办机构提交住院费用结算申请。医保经办机构审核患者病种分值、点数和金额后，按照相关规定支付医疗保险待遇。

费用分担

患者住院费用按病种点数结算后，由基本医疗保险基金、个人账户和个人自付三部分共同承担。基本医疗保险基金支付比例根据患者的参保类型和病种分值确定。个人账户支付参保人员个人自付费用中的一部分。个人自付费用由参保人员自行承担。

结算争议

如对病种分值、点数和金额等结算结果有异议，患者或医疗机构可向医保经办机构提出异议申请。医保经办机构将组织专家进行复核，并做出最终裁定。对裁定结果不服的，可向市医疗保障局申请调解或仲裁。

第二条本办法所称按病种点数结算，是指医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）对结算期内定点医疗机构收治住院病种的价值以一定点数量化，根据各医疗机构所收治病种的总点数以及基本医疗保险基金支出预算指标，得出每个点数的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费结算。

第三条本办法适用于医保经办机构与定点医疗机构之间结算城镇职工基本医疗保险住院费用（按床日付费病种除外）。将日间手术病种纳入病种付费范围。