山东省2017年度职工大病保险实施方案

山东省2017年度职工大病保险实施方案

关于职工大病保险的政策解读

职工大病保险的保障范围是什么？

山东省职工大病保险保障范围包括符合基本医疗保险规定的大病病种医疗费用。其中，恶性肿瘤、白血病、恶性淋巴瘤、尿毒症、精神病、再生障碍性贫血等六种大病病种，累计负担超过起付线部分的医疗费用，按病种分别给予50%至80%的报销。其他大病病种，累计负担超过起付线的部分医疗费用，按照50%的比例报销。

参保职工大病医疗费用的报销流程如何？

参保职工大病医疗费用的报销流程如下：1. 被保险人发生大病治疗时，凭大病诊断证明，在二级以上定点医疗机构住院接受治疗；2. 出院后，凭出院小结、医疗发票、病史概要等材料，到参保地经办机构或定点医疗机构申请大病医疗保险报销；3. 经办机构受理申请后，对资料是否齐全、病种是否符合大病范围进行审核；4. 审核通过后，根据规定比例进行报销。

职工大病保险的起付标准是多少？

山东省职工大病保险的起付标准为每个参保人员每年6000元。也就是说，参保职工在一年内累计发生符合大病病种的医疗费用超过6000元的部分，才能享受大病保险待遇。

大病保险的起付线如何计算？

大病保险的起付线是以参保职工个人年度基本医疗保险统筹基金实际支付的医疗费用为基础计算的。具体计算公式为：起付线=(参保职工个人年度基本医疗保险统筹基金实际支付的医疗费用-基本医疗保险个人自付部分)/2。

大病保险的报销比例是固定的吗？

大病保险的报销比例不是固定的，而是根据不同的病种和不同的报销阶段来确定的。对于六种特定大病病种，累计负担超过起付线部分的医疗费用，报销比例在50%至80%之间。对于其他大病病种，报销比例为50%。

职工大病保险的保障期限是多少？

职工大病保险的保障期限为一年，从每年1月1日开始，至12月31日结束。参保职工在保障期限内发生大病，符合报销条件的，可以按照规定享受大病保险待遇。

一、工作目标

自2017年起，建立并实施全省统一的职工大病保险制度，逐步完善相关政策和管理措施，强化协调和监管，搞好制度衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力，提高大病保险运行效率、保障水平和服务质量，努力避免职工家庭因病致贫。

二、基本政策

（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。

（二）保障范围。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。省人力资源社会保障厅会同有关部门组织专家评审提出候选药品品种，与药品供应商进行谈判协商，明确供应价格、赠送药品、服务内容、配送办法等内容，与相关供应商签订协议后，纳入职工大病保险资金支付范围，严格适应症和临床使用规范，并根据药品价格、用量和基金使用情况制定药品的大病保险资金支付标准。对通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按照通用名确定支付标准，对暂未通过药品质量一致性评价或质量差异较大的药品，可以按照商品名分别制定支付标准。上述药品不纳入对医疗机构药占比考核范围。建立合规医疗费用动态调整机制，省人力资源社会保障厅会同有关部门根据大病保险资金收支情况、基本医保目录调整情况以及参保人员负担情况等，逐步调整合规医疗费用范围。