苏州市区医疗保险药品医保支付限价调整相关问答
问：本次调整涉及哪些药品？
答：本次调整共涉及544个药品，其中包括国家医保目录基本目录药品489个，国家医保目录辅助用药目录药品55个。调整后的药品支付限价将适用于苏州市区基本医疗保险、工伤医疗保险、生育医疗保险等相关医保报销范围内的药品费用。具体药品目录可通过苏州市医疗保障局官网查询。
国家医保目录调整对苏州有何影响？
问：本次调整后，医保基金支出是否会增加？
答：经过测算，本次调整预计将增加医保基金支出约1亿元，但同时会通过优化药品结构、减少不合理用药等措施，促进医保基金合理使用。长期来看，有利于保障医保基金的可持续性。
国家医保目录调整对苏州有何影响？
问：调整后，患者用药费用是否会增加？
答：本次调整后的药品支付限价，部分药品价格有所下降，部分药品价格有所上升。对于支付限价下降的药品，患者用药费用将相应减少；对于支付限价上升的药品，患者用药费用将相应增加。具体变化情况可通过苏州市医疗保障局官网查询。
苏州市医保发布通知
问：调整后，患者如何才能享受医保报销？
答：患者在使用医保报销的药品时，需持医保卡及处方到定点医疗机构就医取药。医疗机构将按照调整后的药品支付限价进行报销。患者个人需承担起付线以上，自付比例范围内的费用。
调整苏州市区医疗保险药品医保支付限价相关规定
问：本次调整的实施时间为时何时？
答：本次调整将于2023年3月1日起实施。调整后的药品支付限价将自当日起适用于苏州市区基本医疗保险、工伤医疗保险、生育医疗保险等相关医保报销范围内的药品费用。
苏人保医〔2018〕31号
各市、区人力资源和社会保障局、卫计委、物价局、市场监督局，工业园区劳动和社会保障局、社会事业局，各定点医药机构：
为适应近年来国家药品价格管理制度变化形势，保障参保人用药需求和医保待遇，经市政府同意，决定在国家医保药品支付标准制定规则出台前的过渡时期，对我市市区医保药品的医保支付限价规定作相应调整，现将有关事项通知如下：
一、医保目录内的西药、中成药继续实行限价管理，医保支付限价确定方式和标准如下：
1. 国家定价的麻醉、第一类精神药品和谈判药品，以最高零售价或谈判确定的医保支付标准为医保支付限价。
2. 集中招标采购的药品，以中标价（包括备案、询价、备选产品的入围价、供应价等）加成15%为医保支付限价。
3. 国家不定价且不参加招标的毒性、放射性、第二类精神药品，不设医保支付限价。
4. 其他国家不定价又未中标的药品，以同通用名药品中标均价为基础，逐步调整其医保支付限价。在此之前，暂按原限价执行。
二、医保目录内的中药饮片不设医保支付限价。
三、医保目录内的医院制剂按原限价执行。新增品种或原品种调整价格的，由生产制剂的医疗机构组织价格论证，以论证确定的价格为医保支付限价。
四、医保支付限价是市区定点医药机构向参保人员销售药品的最高限价。定点医药机构可以在医保支付限价以内按药品价格相关规定确定销售价格，医保基金根据实际销售价格按规定支付。
五、定点医药机构超过医保支付限价销售药品的，医保基金不予支付；违反相关药品价格规定的，依法处理。
六、本通知自发布之日起执行。
苏州市人力资源和社会保障局 苏州市卫生和计划生育委员会
苏州市物价局 苏州市食品和药品监督管理局
2018年9月28日