社保报销范围

社保报销范围是指由社会保险基金支付或部分支付的医疗费用范围。它包括基本医疗保险报销范围和补充医疗保险报销范围。

基本医疗保险报销范围

基本医疗保险主要报销住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用和门诊慢性病医疗费用。具体包括普通门诊、急诊、住院、手术、检查化验、医疗器械、康复治疗等。非基本医疗费用,如营养膳食费、陪护费、特需病房费等,一般不予报销。

补充医疗保险报销范围

补充医疗保险报销范围比基本医疗保险更广,主要包括门诊普通疾病医疗费用、门诊特定病种超限额医疗费用、住院特殊病种医疗费用等。其中,门诊普通疾病医疗费用报销比例较低,住院特殊病种医疗费用报销比例较高。

住院医疗费用报销

住院医疗费用报销包括住院床位费、检查检验费、手术治疗费、麻醉费、药费等。报销比例根据参保人员的参保级别、缴费年限和住院时间等因素确定。一般情况下,住院医疗费用报销比例在50%-90%之间。

门诊特定病种医疗费用报销

门诊特定病种医疗费用报销是指对高血压、糖尿病、冠心病等特定病种的门诊治疗费用给予报销。报销比例一般为50%-70%,具体报销比例由各省市规定。

门诊慢性病医疗费用报销

门诊慢性病医疗费用报销是指对癌症、肾衰竭、尿毒症等慢性病的门诊治疗费用给予报销。报销比例一般为30%-50%,具体报销比例由各省市规定。


社保报销范围

社保报销范围之医疗保险

根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1、基本医疗保险药品目录

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。纳入《药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证的药品,并具备下列条件之一:(1)《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;(2)符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;(3)国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

以下药品不能纳入基本医保用药范围:(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

《药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品,“乙类目录”由国家制定,各统筹地区可适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家规定的“乙类目录”药品总数的15%。
《药品目录》原则上每两年调整一次,各省、自治区、直辖市的《药品目录》也进行相应调整。

2、基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

3、基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

社保报销范围之生育保险

1、生育医疗费。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗业务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费,由生育保险基金支付;其它疾病的医疗费,按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后,因病需要休息治疗的,按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

2、生育津贴。指国家法律法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间,给予的生活费用,用以保障女职工产假期间的基本生活需要。

3、产假津贴。现法定正常产假为90天,其中产前假期15天,产后假期75天。难产的,增加产假15天。若系多胞胎生育,每多生育一个婴儿增加产假15天。流产产假以4个月划界,其中不满4个月流产的,根据医务部门的证明给予15-30天的产假;满4个月以上流产的,产假为42天。很多地区还采取了对晚婚、晚育职工给予奖励政策,假期延长到180天。

4、计划生育手术休假津贴。公民实行计划生育手术享受国家规定的休假,按照卫生部、国家计划生育委员会《关于转发<节育手术常规>的通知》和《劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知》的有关规定执行。

5、其他津贴。比如有的地区规定女职工在生育后,给予男职工一定假期,以照顾生育后的妻子,假期工资照发。