特殊病种门诊认定流程

患者需持有效身份证、医保卡和相关病史资料（病历、检查结果等）到定点医疗机构申请，由医疗机构将患者信息及申请材料上报医保经办机构，经审核符合条件的，医保经办机构将发放特殊病种门诊病历本。

特殊病种门诊报销范围

特殊病种门诊患者在定点医疗机构就诊发生的符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险规定报销。具体报销范围包括：门诊诊查费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、中药汤剂费、输血费、放疗费、透析费、化疗费、注射费和输液费等。

特殊病种门诊就医流程

特殊病种门诊患者就医时，需持特殊病种门诊病历本到定点医疗机构就诊，并按规定自付医疗费用。就诊结束后，医疗机构将就诊信息录入异地就医结算系统，患者通过异地就医结算系统即可办理报销手续。

特殊病种门诊调剂管理

特殊病种门诊患者病情稳定后，定点医疗机构可以根据病情变化，提出调剂申请，经医保经办机构审核同意后，调整患者的特殊病种门诊病历本。患者也可以根据病情变化，申请终止特殊病种门诊待遇。

特殊病种门诊监督管理

医保经办机构对特殊病种门诊实施监督管理，包括对患者资格认定、医疗机构就诊情况、药品使用情况、费用审核情况等进行监督检查。对违规使用特殊病种门诊待遇的个人和医疗机构，依法依规处理。


娄人社发〔2018〕69号

各县市区人力资源和社会保障局、财政局，娄底经济技术开发区人社分局、财政分局：

现将《娄底市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》印发给你们，请结合实际遵照执行。

娄底市人力资源和社会保障局娄底市财政局

2018年11月26日

娄底市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则

第一章 总则

第一条 为完善我市基本医疗保险制度政策体系，规范基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，建立全市统一的基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理制度，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》（湘劳社发〔2001〕88号）和《娄底市城乡居民基本医疗保险实施细则》（娄政办发〔2016〕20号）等有关精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法中的基本医疗保险是指城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

参保人员是指参加职工医保的参保职工和参加居民医保的参保居民。

基本医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）是指职工医保经办机构和居民医保经办机构。

基本医疗保险统筹基金是指职工医保统筹基金和居民医保特殊病种门诊基金。