天津市关于深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案

天津市关于深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案

本实施方案旨在深化天津市基本医疗保险支付方式改革，优化医疗服务供给结构，提高服务质量，保障参保人员基本医疗需求。改革的主要内容包括：实施按病种分值付费、按人头付费等多种付费方式，完善医疗服务价格体系，建立健全医疗费用控制机制，加强医疗费用监管。

问：改革后，按病种分值付费是如何实施的？

答：按病种分值付费是指按照疾病诊断相关分组（DRG）体系，对不同病种按照医疗资源消耗、疾病严重程度等因素确定一个分值，并以此作为付费标准。根据病情复杂程度和治疗难度，每个病种分配一个相应的权重，不同病种的分值不同，支付标准也随之不同。

问：按人头付费的范围有哪些？

答：按人头付费主要适用于慢性病、常见病等疾病管理，以及部分基层医疗服务。按照参保人员的人数，按月或按年打包支付一定金额，以鼓励医疗机构提供持续、稳定的医疗服务，注重疾病预防和健康管理。

问：实施按病种分值付费有什么好处？

答：按病种分值付费有利于规范医疗服务行为，引导医疗机构合理使用医疗资源，避免过度医疗。同时，可以促进医疗机构提高医疗服务质量，提升医疗技术水平，降低患者医疗费用。

问：改革后，如何加强医疗费用监管？

答：将建立健全医疗费用控制机制，加强医疗费用监管。通过医疗费用监控平台，对医疗机构的医疗费用进行实时监测，发现异常情况及时预警。同时，加强医疗机构的内部控制，建立完善的医疗费用审核制度，防止不合理医疗费用支出。

问：实施基本医疗保险支付方式改革，对患者有什么影响？

答：改革后，参保患者将享受到更加规范、合理、高质量的医疗服务。通过按病种分值付费等方式，可以避免过度医疗，降低患者医疗费用负担。同时，按人头付费鼓励医疗机构注重疾病预防和健康管理，有利于患者长期健康。

问：改革后，如何保障参保人员基本医疗需求？

答：改革中将坚持以参保人员基本医疗需求为导向，不断完善医疗服务体系，提高服务质量，保障参保人员的基本医疗权益。同时，通过加强医疗费用监管，规范医疗服务行为，确保医疗费用合理使用，保障参保人员的医疗保障水平。

1、实行复合式支付方式

在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

2、加强医保基金预算管理

按照以收定支、收支平衡、有所结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。继续结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按协议约定给予补偿。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。