扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案

一、改革目标

建立多元、市场化、科学化、规范化、可持续的基本医疗保险支付机制，推动医疗卫生服务体系改革，提升医疗保险基金使用效益，减轻群众就医负担，促进全市卫生健康事业高质量发展。

参保人员范围

本市参保的全体城乡居民基本医疗保险参保人员，包括职工、城镇居民和农村居民。

支付方式

建立以总额控制、按病种付费为主，按人头付费、按项目付费、按床日付费等多元化支付方式相结合的复合式支付体系。

改革内容

1. 实行按病种分组付费：将住院医疗服务按照疾病诊断相关分组（DRG），并根据不同疾病的医疗资源消耗情况，制定相应的付费标准。

2. 建立总额控制下的按人头付费：对社区卫生服务、康复医疗等医疗机构提供按人头付费方式，以提高基层医疗机构服务能力。

3. 完善按项目付费：对不适合按病种付费的医疗服务项目，继续实行按项目付费方式，并完善项目编码、定价和管理。

4. 规范按床日付费：对长期住院、需要特殊护理的患者，实行按床日付费方式，并制定相应的支付标准和管理办法。


一、2016年建立复合式医保支付方式：按病种、人头和服务项目付费等结合

据悉，这次改革实施范围为：扬州市区(广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城)和各县(市)范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险(“基本医疗保险”)参保人员，在本统筹区范围内各定点医疗机构产生的住院医疗费用。

方案还提出了实施需要达到的目标任务，也就是，强化医保基金收支预决算管理，全面实施医疗保险付费总额控制制度，稳步推进符合条件的住院大病按病种付费，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面，建立按病种付费标准动态调整机制，全市按病种付费的病种不少于100个。2016年，各统筹区实施以总额控制为基础，建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。

实行复合式医保支付方式，可杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。