二级及以下定点医疗机构，除住院治疗部分采用总额打包付费方式外，其余诊疗项目实行按项目付费方式。具体包括初次诊查费、再诊查费、手术费、检查化验费、治疗费、中药饮片费、西药费、医用耗材费、床位费等。

除神经外科、骨科、肝胆外科等特殊病种外，二级及以下定点医疗机构的住院治疗普遍实行总额打包付费。按疾病分类（ICD-10编码）将疾病诊断及手术操作分组，形成疾病诊断组（DRGs）。根据不同DRGs组设定不同的打包付费总额，并按实际发生费用结算。

二级及以下定点医疗机构的门诊诊疗费用，除部分特定诊疗项目外，均实行按项目付费方式结算。对常见病、多发病实行按病种付费模式，并对不同病种设置不同的付费标准。对门诊手术、输液、雾化等项目实行按项目付费方式结算，并制定相应的收费标准。

为了规范医用耗材收费，将医用耗材分为四类：第一类为与手术或介入操作直接相关的耗材；第二类为具有明显治疗作用的耗材；第三类为辅助治疗或康复的耗材；第四类为辅助检查、诊断或护理的耗材。对不同类别的医用耗材实行不同的付费模式和收费标准。

为适应医疗技术进步和成本变化，支付标准将定期进行动态调整。通过专家评议、市场调研、数据分析、成本核算等方式，对DRGs分组、门诊诊疗项目收费标准、医用耗材收费标准等进行调整，确保支付方式更加科学合理，促进医疗服务质量和效率的提高。

为保障支付方式改革的顺利实施，将建立定期考核评估机制。对定点医疗机构的医疗服务质量、效率、费用控制等方面进行考核，并根据考核结果给予相应奖励或处罚。同时，加强对医保基金的监管，防范风险，确保医保基金安全。


连政办发〔2018〕144号

各县、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市十四届政府第28次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

连云港市人民政府办公室

2018年10月18日

关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）精神，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置，制定我市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案。

一、主要目标和基本原则

（一）主要目标

全面贯彻党的十九大精神，以新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府健康连云港建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，确保医保基金安全和使用效益，确保参保者基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。到2018年，按病种付费数达到200种以上。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数达到300种以上，按项目付费占比明显下降。