淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法解读

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步完善淄博市基本医疗保险支付方式，提升医疗服务质量，保障参保人员医疗权益，特制定本办法。

病种分值付费的适用范围

本办法适用于淄博市参加基本医疗保险且享受基本医疗保险待遇的人员，在住院医疗机构发生的符合规定的医疗费用。

病种分值付费的原则

病种分值付费遵循公平、科学、可控的原则，以医疗质量和效率为导向，体现“按病种付费、按分值核算、超支自负、结余留用”的支付模式。

病种分值付费的筹资范围

病种分值付费筹资范围包括基本医疗保险统筹基金和个人账户资金。统筹基金支付标准按医疗费用实际发生额的70%确定，个人账户资金支付标准按医疗费用实际发生额的30%确定。

病种分值付费的管理机构

淄博市医疗保障局负责全市病种分值付费工作的统筹、协调和监督管理。全市病种分值付费价格由淄博市医疗保障局制定并公布。

病种分值付费的工作流程

病种分值付费工作流程主要包括病种分值确定、分值付费结算、监督管理等环节。医疗机构按照病种分值表确定的分值，结合实际发生的医疗费用进行结算。医疗保障经办机构根据审核确定的医疗费用分值，按规定的支付标准进行支付。


淄人社发〔2018〕108号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局：

现将《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》印发你们，请认真贯彻执行。

淄博市人力资源和社会保障局 淄博市财政局淄博市卫生和计划生育委员会

2018年11月29日

淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法

第一条 为完善基本医疗保险付费制度，提高基金使用效率，根据《淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号），制定本办法。

第二条 医疗保险经办机构与本市定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用，适用本办法。

第三条 本办法所称病种分值付费，是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。

第四条 职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金实行单独核算，遵循“预算控制、分级管理、季度预结、年度结算”的原则。

第五条 科学编制年度市内住院支出预算，按照以下公式确定年度病种分值支出预算总额。

职工/居民年度病种分值住院支出预算总额＝年度职工/居民医疗保险预算总收入－市级风险备用金－普通门诊支出－门诊慢性病补助支出－大病保险支出－省平台异地联网结算支出－零星报销支出－辅助付费方式病种支出。