新疆打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看通知

1. 什么是打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看？

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看，是指对专项行动开展以来，各相关部门自查工作情况进行再检查、再落实、再督导，确保自查工作取得实效，深入推进专项行动。

2. 回头看主要检查哪些内容？

回头看重点检查自查工作是否全面深入、整改措施是否落实到位，是否存在漏查、失查现象，以及是否存在“一放了之”“一查了之”等问题。

3. 回头看的具体时间安排？

请各相关部门于2023年3月10日前完成自查工作回头看，并报送有关情况。

4. 如何确保回头看工作取得实效？

各相关部门要成立专项领导小组，统筹协调回头看工作，坚持问题导向，强化督导检查，确保回头看工作取得实效。

5. 对回头看中发现的问题，如何处理？

对回头看中发现的问题，各相关部门要限期整改，整改情况要及时报备。对整改不力或整改不到位的部门和单位，将严肃追责问责。

6. 回头看工作的意义？

回头看工作是巩固专项行动成果、深入推进专项行动的重要举措，有利于督促各相关部门认真履行职责，确保专项行动取得实效，维护医疗保障基金安全，保障人民群众健康权益。


新人社函〔2018〕477号

伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局，各地、州、市人力资源和社会保障局：

2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件，反映出医保基金监管工作存在短板，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作效果不明显等问题。根据国家医保局开展开展专项行动自查工作回头看的工作要求，决定在全区范围开展专项行动自查工作回头看（以下简称“回头看”），以沈阳市骗取医保基金案件为警示，以查处欺诈骗保典型案件为重点，举一反三，对照问题，强化监管，堵塞漏洞，采取强有力措施，并强化执纪问责，坚决杜绝此类问题再次发生，确保专项行动取得实效。现就有关事项通知如下：

一、“回头看”主要内容

（一）聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦三个重点领域的欺诈骗取医疗保障基金行为。

一是聚焦医疗机构，重点查处通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

二是聚焦零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金行为。

三是聚焦参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金行为。

各地要按照自治区开展专项行动部署，保证检查的定点医疗机构、定点零售药店数量和比例，复查年度门诊医疗费用较高的参保人员数量，不低于专项行动的要求，对没有发现重大问题的要提高检查、复查的数量和比例。对发现问题的，要立案检查，压实责任，特别是对国家、自治区推送的问题线索，要组成专案组，认真梳理问题，逐个调查核实。对发现的重大问题，要树立“对存在的问题，没有发现是失职，发现不处理是渎职”意识，全面深挖细查，查处一批大案要案，严厉打击有组织的团伙欺诈骗保行为。