黄冈市职工医保门诊特殊慢性病管理办法解读

为规范黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，保障参保职工权益，促进慢病防治，近日我市出台《黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》。该办法将于2023年3月1日起施行。

参保范围

具有黄冈市户籍、在黄冈市参保缴费的职工基本医疗保险参保人员均可参加门诊特殊慢性病管理。

申报流程

参保人员凭有效身份证件、就诊卡或社保卡、相关慢性病诊断证明等材料，向当地医疗保障经办机构或定点医药机构提出申报。经审核符合条件的，纳入门诊特殊慢性病管理。

管理方式

纳入门诊特殊慢性病管理的参保人员，医保经办机构将其纳入慢性病管理信息系统，定期核查病历、检查结果及处方等信息，评估其治疗情况和用药情况。定点医药机构根据医保经办机构出具的定点医药机构就医指南，为参保人员提供慢病管理服务。

待遇保障

纳入门诊特殊慢性病管理的参保人员，其在定点医药机构发生的符合规定的门诊费用，按照职工基本医疗保险普通门诊待遇享受相关待遇。此外，参保人员每季度享受一次免费慢病咨询、体检和健康指导服务。

监督评估

医保经办机构建立健全门诊特殊慢性病管理监督机制，对定点医药机构的管理服务情况进行监督检查。对管理不规范、服务不到位的定点医药机构，医保经办机构将采取扣减管理费等措施。


各县（市、区）人力资源和社会保障局：

为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻职工普通门诊特殊慢性病医疗费用负担，提高职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定《黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

黄冈市人力资源和社会保障局

2018年7月6日

黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

为进一步做好参保我市职工门诊特殊慢性病保障工作，根据省市相关文件精神，结合实际，制定本管理办法。

一、特殊慢性病病种、年度最高支付限额和准入标准

为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者，确定以下36种门诊特殊慢性病病种，具体病种和年度最高支付限额如下：

1、恶性肿瘤门诊放化疗, 限额5000元/年；2、白血病，限额5000元/年；3、慢性肾功能衰竭透析，限额5000元/年；4、尿毒症，限额5000元/年；

5、系统性红斑狼疮，限额3000元/年；6、血友病，限额3000元/年；7、糖尿病有并发症，限额3000元/年；8、高血压（极高危），限额3000元/年；

9、慢性重型肝炎抗病毒治疗，限额3000元/年；10、肝硬化，限额3000元/年；11、脑血管意外后遗症，限额3000元/年；12、慢性骨髓炎，限额2000元/年；

13、系统性硬化症，限额3000元/年；14、甲状腺机能亢进（并发症），限额2000元/年；15、甲状腺机能减退（并发症），限额2000元/年；

16、再生障碍性贫血（地中海贫血），限额3000元/年；17、重性精神病，限额3000元/年；18、类风湿性关节炎，限额2000元/年；

19、慢性心功能衰竭（三级），限额4000元/年；20、心肌病，限额3000元/年；21、心脏瓣膜病，限额3000元/年；22、冠心病（心肌梗死或支架术后），限额3000元/年；