清远医保病种分值结算办法政策

依据国家医保局、财政部《关于完善城乡居民基本医疗保险筹资和待遇政策的指导意见》(医保发〔2020〕32号)和省医保局《关于印发广东省城乡居民基本医疗保险住院待遇管理实施细则(试行)的通知》(粤医保发〔2021〕16号)精神，经研究，拟对清远市城乡居民基本医疗保险病种分值结算办法进行调整。现将征求意见稿全文予以公布，征求社会各界意见。

1.政策调整的背景

国家医保局、财政部印发的《关于完善城乡居民基本医疗保险筹资和待遇政策的指导意见》要求，完善病种分值定价机制，规范医疗机构病种分值申报行为，提高医保基金使用效率。省医保局印发的《关于印发广东省城乡居民基本医疗保险住院待遇管理实施细则(试行)的通知》明确，建立住院医疗费用按病种分值付费机制，病种分值由省医保局统一制定。为贯彻落实国家和省的政策要求，提高清远市城乡居民医保基金使用效率，拟调整我市城乡居民医保病种分值结算办法。

2.政策调整的主要内容

调整病种分值的主要内容包括：一是调整病种分值。按照国家医保局印发的《城乡居民基本医疗保险住院待遇管理办法》要求，对2020版病种分值进行调整，并增加部分病种。调整后的病种分值为4519个。二是调整医保支付比例。按照广东省城乡居民医保住院待遇管理实施细则(试行)的要求，将医保支付比例调整为70%。三是住院起付线和封顶线。调整住院起付线为100元，封顶线为30万元。四是特种病待遇。将特种病治疗纳入城乡居民医保报销范围，特种病待遇按住院治疗待遇执行。

3.新政策实施时间表

拟于2023年7月1日起实施。

4.其他

如有任何意见或建议，请在2023年6月30日前反馈至清远市医疗保障局医政管理科，邮箱：qy_yzglk@163.com。


，市社保局，各县（市、区）卫计局、社保局，各协议服务医疗机构：

根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）、《印发〈清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法〉（试行）的通知》（清人社〔2014〕198号）规定，通过总结《关于进一步完善我市病种分值结算办法有关问题的通知》（清人社〔2016〕98号）一年来执行情况，分析2015年度至2016年度运行数据，充分征求各医疗机构及相关部门意见，现对我市病种分值结算办法相关政策调整如下：

一、医疗机构集团的划分

从2017年起，按医疗机构等级划分医疗机构集团，即：三级医院为第1集团，二级医院为第2集团，一级医院为第3集团。

二、医疗机构系数的确定

（一）各医疗机构按近3年住院次均费用确定其医疗机构系数，近3年医疗机构次均费用增长超过5%的，超出的住院医疗费用不纳入医疗机构系数计算。