医保范围

医保范围

医疗保险（医保）是一种由政府或雇主提供的医疗保障计划，旨在为个人和家庭提供医疗费用保障。不同的医保计划覆盖的范围和福利各不相同，但常见的医保范围包括：

常见问题

1. 谁有资格参加医保？

有资格参加医保的人通常包括符合特定年龄、收入或残疾标准的个人，以及其家属。

2. 医保覆盖哪些医疗服务？

医保计划覆盖的医疗服务因计划而异，但通常包括医院护理、医生就诊、处方药、精神健康治疗和预防性护理等。

3. 医保如何支付医疗费用？

医保通常采用共同支付、共同保险和免赔额等方式支付医疗费用。共同支付是一次性费用，由被保险人支付给医疗服务提供者；共同保险是一定比例的医疗费用，由被保险人支付，剩余部分由医保支付；免赔额是每年必须由被保险人支付的费用，超过免赔额后，医保才会开始支付费用。

4. 如何申请医保？

申请医保有多种方式，包括通过社会保障局、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）或私人保险公司。申请人可以通过在线、电话或邮件的方式申请。

5. 医保有哪些不同的类型？

医保计划有多种类型，包括原始医疗保险（Medicare Part A 和 Part B）、医疗保险优势计划（Medicare Advantage）和医疗保险处方药计划（Medicare Part D）。每种类型的计划都有不同的覆盖范围和福利。

基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类品种有315个，乙类品种有818个；中成药部分的甲类品种有135个，乙类品种有792个。工伤保险药品不分甲、乙类。

基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

由于我国经济发展不平衡，各地医疗保险筹资水平不同，为了保证参保人员的基本医疗用药，《基本医疗保险药品目录》分为甲类目录和乙类目录。甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。乙类目录的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。

城市案例：南京医保范围内费用报销

住院医疗费补助：符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助45％，补助金额最高不超过4万元/人·年。80周岁以上人员，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助50％，补助金额最高不超过4万元/人·年。

门诊大病：医保范围内费用居民基金支付比例80%，学生儿童基金支付比例85%；

居民看病或住院发生的医疗费用如何结算？

参保居民看病或住院发生的医疗费用，凭“南京市民卡”直接与医院结算。个人只需付清自付自理费用，统筹基金支付部分不需个人垫付，由市医保中心与医院结算。

注意：居民在非医保定点医院或未刷“南京市民卡”发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。