河南人力资源社会保障部关于《完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》通知

河南省完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见

1. 问：什么是定点医药机构协议管理？

答：定点医药机构协议管理是指医保经办机构与定点医药机构签订协议，约定医疗服务范围、价格、支付方式等事项，以规范医疗服务行为，保障参保人合法权益。

2. 问：完善协议管理的目的是什么？

答：完善协议管理旨在规范定点医药机构服务行为，防范医疗欺诈和不合理收费，提高医保基金使用效率，保障参保人医疗费用报销得到有效保障。

3. 问：具体如何完善协议管理？

答：主要通过建立健全协议签订、执行、监督和考核评价机制，加强信息共享和监管，促进诚信医疗，规范定点医药机构服务行为。

4. 问：定点医药机构应如何履行协议？

答：定点医药机构应严格遵守协议约定，合理提供医疗服务，不进行不合理收费和过度医疗行为，保障参保人权益，主动配合医保经办机构监管工作。

5. 问：医保经办机构如何加强协议监管？

答：医保经办机构应建立完善的监管制度，加强稽核检查，通过信息互通、联合检查等方式，及时发现和查处协议违法违规行为，保障协议有效执行。

6. 问：协议考核评价有何作用？

答：协议考核评价是监督协议执行有效性的重要手段，通过对定点医药机构遵守协议情况、参保人满意度等进行评估，作为续约、奖惩和退出协议的依据，促进定点医药机构不断提升服务质量。

一、全面取消资格审查

从2016年1月1日起，全面取消医疗保险行政部门实施的定点医药机构资格审查。本通知印发前已取得定点资格的医药机构，由当地医保经办机构在与其协商谈判的基础上，签订服务协议。原已定点的医药机构提出变更申请的，医保经办机构依据相关规定进行核准，确定双方是否继续签订服务协议；定点医药机构因违规被暂停医疗保险服务或终止协议的，经整改合格后，按照有关规定重新签订协议。双方签订的服务协议及定点医药机构变更登记结果由医保经办机构及时报同级医保行政部门备案。

二、公布医药机构条件

各统筹地区医疗保险部门要及时向社会公布申请纳入协议管理定点医药机构应具备的条件。要以医药机构符合相关行政管理部门规定的执业条件为前提，体现基本医疗保险制度与管理的要求，方便基本医疗保险参保人员就医购药，鼓励和引导医药机构公平公正参与市场竞争。

三、制定评估规则和程序

制定评估规则应遵循以下原则：

（一）符合区域医药机构设置规划。各地要根据管理与服务的需要，制定当年定点医药机构发展规划，合理确定定点医药机构的数量和分布；

（二）坚持多方评估。医保经办机构应公开医药机构的申请和受理情况，采取书面、实地等方式开展评估，并广泛听取参保人员、专家、行业协会等对评估结果的意见。

（三）定期评估。各统筹地区医保经办机构要常态化受理医药机构提出的申请，根据申请数量和工作情况每年定期进行评估，评估结果经公示无异议后由医保经办机构与医药机构签订服务协议。确定定点医药机构，原则上应按照提出申请、受理申请、资料审核、考察评估、拟定结果、多方评估、社会公示、协商签约、行政部门备案等工作流程实施。

各统筹地区医疗保险部门要尽快研究制定相关评估规则和评估程序，设定评估指标，保证程序公开透明，结果公正合理。

四、稳妥组织实施

各统筹地区要结合本地实际，在总结经验的基础上，于2016年4月底前制定并公开医药机构纳入基本医疗保险定点的条件、评估规则和工作程序。加强组织协调，明确医疗保险行政部门和经办机构的职能分工，搞好工作衔接，加快实施步伐，避免工作断档。工作推进中遇到的问题，要及时向省人力资源社会保障厅报告。