湖南省完善城乡居民基本医保门诊保障政策

为进一步完善湖南省城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，提升参保群众的健康保障水平，根据《国务院关于改革完善城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2021〕15号），经省委、省政府同意，现就完善城乡居民基本医保门诊医疗保障政策通知如下：

将部分门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围

将参保居民发生的符合基本医疗保险诊疗范围，且按规定不纳入住院医疗费用范围的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，按规定报销。全省统一的门诊医疗保障政策尚未落地前，各地可先行实施。

门诊医疗费用报销比例

门诊医疗费用报销比例，全省统一划定为50%，其中医保定点零售药店购药费用报销比例不得低于50%。

统筹基金支付限额

门诊统筹基金年度支付限额，全省统一划定为300元/人。各地可结合实际情况，通过提高统筹基金支付限额、扩大门诊医疗服务项目等方式，不断提高参保居民的门诊医疗保障水平。

特殊群体门诊就医费用保障

对60周岁及以上参保老年人、未成年参保儿童等特殊群体，通过提高报销比例、降低起付线等方式，给予倾斜保障。同时，对特困救助供养人员、孤儿等特殊困难群众，在现有保障政策基础上给予额外补贴或免除起付线等帮扶措施。

门诊医疗保障经办管理

建立健全门诊医疗保障经办管理制度，加强费用审核和监管，严防虚假就医和过度医疗。


湘医保发〔2019〕20号

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

为规范城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）精神，经省人民政府同意，现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下：

一、合理确定门诊医疗保障筹资和待遇标准

（一）合理确定筹资标准。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后，根据门诊医疗保障政策实施情况，可适时调整门诊医疗保障基金筹资标准。

（二）合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

（三）合理确定特殊病种门诊待遇标准。各地要将《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》（湘人社发〔2017〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。各市州要结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求，合理制定每个病种的年度最高支付限额，并报省医保局备案。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。