城镇医保定点医药机构协议管理实施意见

问：如何规范定点医药机构的遴选和退出？

答：首次遴选时，应当根据医疗保障服务需求、医疗机构分布、医疗质量等因素，合理确定定点医药机构数量和分布，并进行公开招标。退出时，应当根据定点医药机构违约情况、参保人员投诉情况、医保基金使用情况等因素，严格审核和审批，建立健全退出机制。

问：如何加强定点医药机构协议管理？

答：完善协议内容，明确双方权利和义务，建立绩效考核机制，加强监督检查和核查，及时发现和处理违约行为，确保协议内容全面有效，执行到位。

问：如何完善医保基金支付机制？

答：建立科学合理的支付标准，规范医保基金管理，健全医保基金监管体系，防止医保基金浪费，切实保障参保人员利益。

问：如何强化责任监管？

答：明确责任主体，建立健全责任追究机制，加强监督检查，严肃查处违法违规行为，维护医保基金和参保人员权益。

问：如何保障参保人员权益？

答：建立申诉和投诉机制，暢通信访渠道，加强医患矛盾化解，维护参保人员的知情权、选择权和监督权，保障其合法权益。

问：如何促进协议管理制度化、规范化？

答：建立健全协议管理制度，规范协议签订、执行和管理等流程，加强培训和宣传，提高各方对协议管理重要性的认识，促进协议管理制度化、规范化。


按照国家和省深化医药卫生体制改革、简政放权的有关要求，为进一步完善全省城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理，充分发挥定点医药机构的服务效能，根据《社会保险法》、《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《吉林省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（吉政发〔2015〕47号）、《吉林省人民政府办公厅关于进一步清理行政审批项目和建立省政府部门责任清单工作的通知》（吉政办明电〔2015〕44号）等有关规定，结合我省实际，提出如下实施意见：

一、目标任务和基本要求

（一）目标任务。自2016年起，全面取消各统筹地区基本医疗保险定点医疗机构资格审查、定点零售药店资格审查等两项行政审批项目，进一步完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理。

（二）基本要求。完善医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与医药机构的协议管理，建立健全事前评估和事中、事后监管的管理机制，逐步推进全省定点医药机构协议管理的政策、程序、标准统一、规范；提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

二、建立健全评估机制，规范服务签约程序

建立由经办机构委托第三方对申请签约的医药机构履行医疗保险服务协议能力（以下简称“履约能力”）的评估机制，按照自愿申请、第三方评估、协商签约的步骤规范签约程序。

（一）自愿申请。

依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向所在地经办机构提出申请签订服务协议，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好评估工作。经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请，以便于工作有序开展。