宁德城镇职工医保新增门诊特殊病种确认流程、用药可支付范围

宁德城镇职工医保门诊特殊病种确认流程

第一步：申请。参保职工在医疗机构就诊时，经医生诊断疑似特殊病种，应填写《宁德市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请表》，并提交医疗机构审核盖章后报医保经办机构申请认定。

第二步：审核。医保经办机构收到申请后，对申请材料进行形式审核和病历资料初审。

第三步：评审。医保经办机构组织专家委员会对符合初审条件的申请进行评审，确定是否为特殊病种。

第四步：公示。评审结果在医保经办机构网站公示7个工作日，公示无异议后，发放《宁德市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种认定通知书》。

宁德城镇职工医保门诊特殊病种用药可支付范围

1. 中药饮片和医疗器械。乙类及以下中药饮片；首诊医师开具处方、符合合理用药范围的医疗器械。

2. 西药。医保目录内，医保基金支付比例在30%以下且首诊医师认为必须使用的西药。

问答

门诊特殊病种认定需要哪些材料？

需提供《宁德市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请表》、病情病历资料、特诊专科诊断证明、辅助检查报告等材料。

认定结果公示后有什么异议途径？

参保职工对认定结果有异议的，可在公示期内向医保经办机构提出异议申请，医保经办机构将组织专家委员会复审。

特殊病种用药可支付范围中不包括哪些内容？

不包括乙类以上的处方中药饮片、自费药品、中药配方颗粒及医疗器械。

参保职工门诊特殊病种认定有效期是多久？

有效期为1年，到期后需重新申请认定。

门诊特殊病种用药报销比例是多少？

报销比例为60%，超过医保基金支付范围的部分由参保职工自付。

宁德市城镇职工医保新增门诊特殊病种

确认流程、用药和诊疗项目可支付范围

一、癫痫病

1.确认流程：癫痫病应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业主治（含主治）以上医师确认，并提供疾病证明书、出院小结、支持临床诊断的脑电图检查报告及长期规范治疗的门诊病历到医保中心办理。

2.用药目录：西药：6维生素矿物质，12.3抗癫痫药，12.5中枢兴奋药，12.7镇静催眠药物，12.9其他，13治疗精神障碍药，15.10肝病辅助治疗药物，18.5升白细胞药物，18.6升血小板药物；中成药：1.9安神剂，1.6开窍剂，1.14治风剂；中药饮片：医保基金予以支付的中药饮片。