本办法旨在规范烟台市基本医疗保险（以下简称医保）定点医药机构的协议管理工作，保障参保人员享受医保待遇，维护医保基金的安全和可持续发展。

本办法适用于医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议管理工作，包括协议的签订、变更、续订、终止和管理。

定点医药机构应当具备相应的资质、技术水平、服务能力和诚信记录，并符合医保经办机构制定的准入标准。

医保服务协议应当包括双方的权利和义务、医保支付方式和标准、质量控制措施、信息共享和管理、违约责任、争议解决等主要内容。

医保服务协议管理工作包括协议签订、备案、监管、考核和续订等流程。医保经办机构应当建立健全协议管理体系，加强协议执行监督。

定点医药机构违反医保服务协议的，医保经办机构有权根据违约情节，采取警告、暂停或终止医保资格、追回违规支付资金、纳入医保黑名单等处罚措施。

医保主管部门和医保经办机构应当加强医保服务协议管理的监督检查，定期开展协议执行情况的督导和评估，保障定点医药机构规范运营，维护医保基金和参保人员合法权益。

本办法由烟台市医疗保障局负责解释。本办法自发布之日起施行。


为进一步提高我市基本医疗保险管理服务和基金使用效率，满足参保人员的基本医疗需求，完善社会保险经办机构与医药机构协议管理，根据国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和省人力资源社会保障厅《转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(鲁人社发〔2016〕5号)规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”事项，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

第二条转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管。通过服务协议明确社会保险经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

第三条简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。医药机构协议管理的申请受理及评估确认,由社会保险经办机构负责组织实施；协议管理的医药机构准入条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人员和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商、激励约束、考核退出机制，促进医药机构为参保人员提供良好服务。

第四条布局合理，服务有序，发展均衡，扶持基层。协议管理医药机构按照“因地制宜、统筹规划、保证基本”的原则，结合城乡分布特点及卫生服务体系规划设置，兼顾专科与综合、中医与西医，根据医保基金支撑能力、参保人数、区域分布等情况，合理布局，实行总量控制，深入推进医药卫生体制改革，将实行基本药物制度的基层医疗机构优先纳入定点。