自查自纠对象

本市各级各类医疗机构、药品零售企业、医保定点其他机构及经办机构，以及参加本市职工基本医保、城乡居民基本医保、城乡困难人员基本医疗保险人员。

自查自纠时间

2023年2月1日至3月15日

自查自纠内容

重点自查2022年度以来的医保基金使用情况，是否存在违规使用、虚报冒领、重复报销、骗取医保基金等行为。

举报方式

广大参保人员如发现违规使用医保基金的行为，可通过以下方式举报：
1.拨打东营市医疗保障局举报电话：0546-8296790
2.登录东营市医疗保障局网站（http://ybj.dongying.gov.cn/）进行网上举报
3.将举报材料邮寄至东营市医疗保障局举报信箱（地址：山东省东营市胜利路99号，邮编：257000）

问责处理

对自查自纠中发现的问题，将依法依规严肃处理。对存在违法违规行为的医保经办机构和定点医药机构，将追究相关人员责任，并予以通报批评、处罚或暂停医保定点资格等处理；对骗取医保基金的参保人员，将取消其医保待遇，并追究其法律责任。

其他要求

各级医保经办机构和定点医药机构要高度重视，组织开展全面自查自纠，深入查找存在的问题，采取有效措施，切实整改到位。广大参保人员要积极配合，共同维护医保基金安全


东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广大参保人：

为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。现将有关事项公告如下：

一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。

（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。

（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。

（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。