一、政策调整的背景

居民医保政策运行过程中凸显出来的矛盾和问题，迫切需要对政策进行进一步调整和完善。居民基本医疗保险政策实施近一年来，居民医保基金收支基本平衡，居民医保待遇得到有效保障，制度运行相对平稳，基本实现了预期的目标和要求。但是政策实施过程中也发现一些矛盾和问题：

一是据统计，镇卫生院实际报销比同原先新农合相比降低10个百分点以上，占居民参保人口80%以上的农村居民在基层就医报销待遇减低，引起农村参保人员的普遍反映甚至质疑。

二是某些大病实际报销水平同整合前相比降低，患者负担加重。

三是个别县市区基层医疗机构住院医疗费和普通门诊医疗费在分配使用上存在结构性矛盾。在调研中，有的县市区反映普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准划拨定额偏低，村卫生室不够用，影响了签约积极性；而有的县市区则反映定额偏高，用不了，反而挤占了住院基金。出现这些问题是正常的，因为原城镇居民医保和新农合两个制度整合的过程，是一个逐渐融合和磨合的过程，也是一个不断发现问题并解决问题不断完善的过程。虽然在2015年年中对部分居民医保政策进行了微调，收到了一定的成效，但是基层医疗机构报销比偏低的问题尚未得到根本解决，这就需要在2016年的政策中进行调整。

二、政策调整依据

落实省市党委政府关于深化医药卫生体制改革的精神，适应分级诊疗的要求。省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（鲁政办发【2015】53号）和市医改办《关于进一步深化公立医院综合改革的实施意见》要求，“强化医保政策杠杆作用，实行差别化支付政策，拉大不同层级医疗机构间的支付起付线和报销比例差距，对经转诊的参保人员医保基金按规定支付，对未经转诊的参保人员适当降低医保报销比例。对符合转诊规定的上转住院患者可以连续计算起付线，下转患者不设基层起付线，促进患者有序流动。研究实施县域内就诊病种县域外转诊限额报销措施，适当提高居民大病保险县域内就诊补偿比例，引导常见疾病县域内诊疗。调整医保基金在不同级别医疗机构的支出结构，适当向基层倾斜，以提高基层医疗机构诊治患者的积极性。”当前医保基金收支平衡面临严峻形势，2015年职工医保基金当期收支缺口将近2亿元，居民医保缺口在3000万元左右，不管是从当前还是从长期来看，抓住国家和省市建立分级诊疗制度的重要机遇，适应分级诊疗的要求，顺势而为，调整医保基金支出结构，发挥医保基金的杠杆和引领作用，对于降低医保基金支出，缓解医保基金压力，避免因单方政策调整过大引起的社会震荡和不良反响，保证医保制度健康和可持续性都具有重要意义。

三、政策调整的主要内容

主要从五个方面对居民医保政策进行了调整。

一是调整住院医疗费报销比例。一档缴费人员在一级及以下医疗机构住院，政策范围内报销比例由80%调整为85%；一、二档缴费人员在三级医院住院报销比例分别由60%和70%调整为55%、65%。

二是提高基层医疗机构床位费报销标准。将一级及以下医疗机构日床位费纳入统筹范围标准分别由8元和9元统一调整为15元。

三是鼓励双向转诊。参保人员在三级医院住院期间需

转入二级及以下医院进行康复或者恢复性治疗的,作为一次

住院处理,不再承担起付标准。

四是提高部分门诊特殊慢性病报销比例。参保人员患恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异, 门诊特殊慢性病医疗费报销比例分别由一档缴费60%和二档缴费70%调整为65%和 75%。分别提高了5个百分点。

五是调整普通门诊统筹基金划拨标准。各县市区可根据当地住院和普通门诊医疗费用支出实际，适当调整居民医保基金支出结构。在确保住院医疗费用的基础上，由原先规定的每人每年60元标准，调整为在每人每年50元-80元之间，合理确定当地普通门诊统筹基金划拨标准。对于普通门诊统筹基金划拨标准超过每人每年60元的县市区，其年度内居民医保基金超支部分，市级统筹基金予以相应调减。