举报范围和依据

本细则适用于举报在南京市范围内发生的欺诈骗取医疗保障基金的行为，包括但不限于虚假就医、冒名就医、重复报销、夸大病情、伪造单据等。

举报途径

举报人可通过拨打举报电话、发送举报信函或登录举报网站等方式进行举报。举报电话为025-12320/96220；举报信函地址为南京市中山南路100号南京市医保局举报信箱；举报网站为南京市医疗保障局官方网站（http://www.njmzb.gov.cn）。

举报奖励

对举报人提供有效线索，经查证属实，挽回医疗保障基金损失的，按照挽回损失金额的10%-30%给予奖励，最高奖励金额为50万元。

举报保护

举报人举报时可以实名或匿名举报，举报内容必须真实、准确，不得捏造事实、诬告陷害。举报人的个人信息和举报内容将受到严格保密，并依法保护举报人的合法权益。

举报受理及处理

南京市医保局接到举报后，将立即进行受理和调查，并根据调查结果依法处理。举报人可通过举报电话或网站查询举报进度和结果。

举报奖励发放

举报奖励在查证属实后，经南京市医保局审批并发放到举报人指定账户。举报人提供有效线索但未直接挽回损失的，可酌情给予一定奖励。


为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，2018年底，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），2019年，省医保局和省财政厅联合转发22号文件，进一步明确省举报奖励标准，同时要求各市落实举报奖励办法相关细则。近日，南京市医保局和财政局联合印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（宁医发〔2019〕20号），对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、办理时间、奖励额度和奖励条件等进行明确，规定了欺诈骗取医保基金的五大类20种具体行为，奖励额度上限从过去的5000元提高到10万元。

一、欺诈骗取医疗保障基金的适用范围

医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

二、欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。