河北省基本医疗保险服务监督管理办法发布

近日，《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》正式公布，自2023年3月1日起施行。《办法》明确了医疗保障行政部门、卫生健康行政部门、人力资源社会保障行政部门和医疗机构、参保人员及其委托代理人、社会监督组织等在医疗保障服务监督管理中的职责分工，建立健全了覆盖基本医疗保险全流程的监督体系。

谁来监督？

医疗保障行政部门负责统筹推进基本医疗保险服务监督管理工作，卫生健康行政部门负责医疗服务质量和医疗费用合理性审查监督，人力资源社会保障行政部门负责参保缴费和待遇支付监督。

监督什么？

监督范围包括：基本医疗保险基金收支管理、医疗服务提供、参保缴费和待遇支付、基本医疗保险信息系统建设与运行、基本医疗保险相关制度执行情况等。

监督方式有哪些？

监督方式包括：日常监督、专项监督、联合监督、群众监督和社会监督等。其中，日常监督主要通过定期检查、随机抽查、受理举报投诉等方式进行。

违法行为将受到哪些处罚？

对违反《办法》的行为，《办法》规定了相应的处罚措施，包括责令改正、通报批评、暂停服务、罚款、取消资格等。情节严重的，将移送司法机关追究刑事责任。

举报渠道有哪些？

参保人员发现违法违规行为的，可以通过电话、信函、电子邮件等方式向医疗保障行政部门、卫生健康行政部门、人力资源社会保障行政部门举报。

监督电话是多少？

河北省医疗保障服务监督投诉举报电话：12393。河北省卫生健康委员会医疗服务监督举报电话：12320。河北省人力资源和社会保障厅社会保险费监督举报电话：12333。


2015年12月21日

河北省基本医疗保险服务监督管理办法

第一条 为规范基本医疗保险服务，加强对基本医疗保险服务的监督管理，保证基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三条 在本省行政区域内提供基本医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下分别简称医疗机构、零售药店）开展基本医疗保险医疗服务，参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇，参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）对参保人员进行内部管理，医疗保险经办机构进行基本医疗保险管理服务，以及县级以上人民政府有关部门对基本医疗保险服务及其有关活动实施监督管理，应当遵守本办法。

第四条 县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制，设置由本级人民政府主管负责人和社会保险、卫生计生、财政、审计、食品药品监督管理、物价、公安等部门负责人组成的协调机构，明确有关部门的监督管理职责，及时协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。

第五条 县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。

医疗保险经办机构按照法律、法规和国家规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险医疗服务的有关监督管理工作。

县级以上人民政府其他有关部门按照规定的职责，负责基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。

第六条 医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训，不断提高服务水平。

医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家、本省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定，为参保人员提供及时、合理和必要的医疗服务。

第七条 零售药店应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对销售人员的基本医疗保险服务知识培训，并按照国家、本省和本统筹区有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，从事药品销售等活动。

第八条 医疗机构、零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：

（一）允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医；

（二）允许使用基本医疗保险基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用；

（三）使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基本医疗保险基金支出；

（四）办理虚假住院或者虚记医疗费用；

（五）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（六）允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

（七）将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；

（八）违反价格管理规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用；

（九）其他骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为。

第九条 参保单位应当加强对本单位参保人员的内部管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。

参保人员与参保单位的劳动关系（人事关系）解除或者终止后，参保单位应当及时向医疗保险经办机构办理有关手续。

第十条 参保人员应当遵守下列规定：

（一）在就医、购药时，主动出示基本医疗保险凭证，接受医疗机构、零售药店的证件查验，自觉履行诚信义务；

（二）不得采用冒用他人基本医疗保险凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；

（三）不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

第十一条 医疗保险经办机构根据管理服务工作的需要，可以与医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议，规范基本医疗保险服务行为。

医疗保险经办机构应当按照国家、本省和本统筹区有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，建立有关费用结算关系，对医疗机构和零售药店履行协议的情况进行日常监督管理。

第十二条 医疗保险经办机构应当加强内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度以及岗位责任制，完善基本医疗保险待遇审核、费用支付、财务管理等业务环节的操作规程，并向社会公开办理程序、办理时限等信息。

第十三条 医疗保险经办机构应当加强基本医疗保险服务监控信息系统建设，将医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息纳入实时监控范围，并与社会保险、财政等部门的信息系统实现信息共享。

医疗保险经办机构发现违反国家、本省和本统筹区规定骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失行为的，应当及时查明情况，必要时可以组织专家进行论证。对存在问题的医疗机构和零售药店，可以约谈其负责人和直接责任人员，并提出限期改进管理的意见。对违反基本医疗保险规定的医疗费用，不得由基本医疗保险基金支付。

医疗保险经办机构发现违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为，按照规定的职责和委托权限无权处理的，应当将线索和证据移交有关部门。

第十四条 医疗机构、零售药店应当加强信息化建设，保障其信息系统与医疗保险经办机构的基本医疗保险服务监控信息系统和费用结算系统互联互通，并按照规定及时、准确、完整地向医疗保险经办机构传送有关信息。