基本医疗保险重特大疾病特殊用药管理改革问答

**问：哪些疾病属于重特大疾病？**

答：已享受基本医疗保险统一大病保险待遇的20种恶性肿瘤、12种重大器官移植术及造血干细胞移植术、7种少见病、3种慢性肾功能衰竭尿毒症的血液透析和腹膜透析治疗、3种儿童白血病的专项治疗以及2021年新纳入的桥粒延髓变性3型、囊性纤维化、黏多糖贮积症等8种疾病。

用药管理改革的主要内容是什么？

答：改革主要包括两方面内容：一是建立重特大疾病特殊用药使用联合管理机制。由市医保局牵头，联合卫生健康、医疗保障、药品监管等相关部门组成联合管理机构，负责特殊用药的统一管理。二是开展特殊用药多维度动态评估。按照专家论证的药物品种目录，建立特殊用药目录动态管理体系，按照药物品种、用药方案、使用频次、用药周期对特殊用药进行多维度动态评估，完善使用保障和质量管理机制。

特殊用药目录是如何动态调整的？

答：特殊用药目录根据疾病诊疗指南、用药指南、药品说明书及专家论证，按季度进行动态调整。调整时，以专家评审为基础，综合考虑临床获益、经济性、可及性等因素，经过联合管理机构审定后向社会公布。

符合条件的参保人员如何申请使用特殊用药？

答：符合条件的参保人员需持医疗机构诊断证明、医疗保障证等材料，向户籍地医疗保障经办机构提出特殊用药使用申请。经办机构审核通过后，核发特殊用药使用审批单。参保人员凭审批单到定点医疗机构使用特殊用药，按规定报销费用。

特殊用药的费用如何报销？

答：特殊用药纳入基本医疗保险支付范围后，按照基本医疗保险有关规定报销。重特大疾病门诊和住院治疗发生的特殊用药费用，在基本医疗保险基金支付后，再由大病保险基金支付符合条件的特药费用，确保参保人员公平享受基本医疗保险待遇。

如何保障特殊用药的质量和安全？

答：建立特殊用药供应保障和质量管理机制。加强特殊用药供应保障，确保特殊用药及时供应。同时，强化特殊用药质量管理，加强对特殊用药生产、流通、使用全过程的监督检查，保障参保人员用药安全有效。


各县（市、区）社会医疗保险经办机构及市直相关定点零售药店：

为保障我市参加基本医疗保险人员（以下简称“参保人员”）患重特大疾病时基本医疗需求，根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕19号）和《关于转发国家医保局医保发〔2018〕17号文件将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕142号）等文件精神，结合《河南省社会保障局关于河南省省直职工基本医疗保险特殊用药定点零售药店申报的通知》（豫社保〔2018〕69号）和我市医保改革实际，决定实施国家谈判药品及部分价格较贵的特殊用药（以下简称“特药”）“双通道”管理，实现我市参保患者在定点医疗机构和定点零售药店均可购买重特大疾病特药，现就有关问题通知如下：

一、工作原则

按照自愿申请、方便服务、公开公平、提倡竞争、择优选择的工作原则，选择具备相应资格与条件的零售药店承担特药定点零售服务。

二、申报条件

申请特药供应单位（以下简称“申请单位”）应为从事医药产品、医用材料经营业务的批零一体化药品流通企业或集团，由隶属于该单位的零售药店承担特药定点零售服务。

（一）申请单位应符合以下条件：

1、近三年无药品经销、医保管理重大违规或失信行为，且无重大药品质量事故；