社保与商业大病保险的互补性

社保中的医疗保险可以报销住院和门诊的大部分费用，但对于一些重大疾病的治疗费用，可能存在报销范围有限的情况。商业大病保险则可以弥补社保的不足，提供高额的保障，减轻患者的经济负担。

社保与大病保险的保障范围

社保的医疗保险主要报销住院费、手术费和检查检验费等基本医疗费用。商业大病保险则针对重大疾病提供保障，如恶性肿瘤、心脏病和肾衰竭等。这些疾病通常治疗费用高昂，给患者带来巨大的经济压力。

大病保险的保障额度

商业大病保险的保障额度通常较高，可以达到几十万甚至上百万元。这笔资金可以帮助患者支付重大疾病治疗期间的住院费、手术费、化疗费等费用，减轻经济负担，安心接受治疗。

费用报销方式

社保医疗保险采用按比例报销的方式，报销比例因地区和个人缴费情况而异。商业大病保险则一般采用免赔额报销的方式，即达到一定免赔额后，保险公司按约定的比例报销剩余费用。

保障期限

社保医疗保险保障期限为参保期间，参保人员断缴或退休后保障终止。商业大病保险的保障期限则可以根据需要选择，一般为一年期或长期保障。长期保障的保费会比一年期高一些，但保障时间更长。

投保年龄限制

社保医疗保险的参保年龄一般没有限制。商业大病保险的投保年龄则有一定限制，一般最高投保年龄为60-65岁。超过此年龄的老人，可能需要购买老年人专属的重大疾病保险产品。


“我有社保了，收入又不是特别高，就不用额外买商业保险了吧？”市民何小姐这样疑问。“我们单位都给职工上过五险一金了，还额外买保险干什么，没这必要。”市民姜先生很自信。可以说，何小姐和姜先生的想法都非常典型，有一部分人觉得，自己已有基本的社保了，个人就没必要再额外花钱添置商业重大疾病险了。

记者从市社保局了解到，青岛在今年1月1日正式实施《社会医疗保险办法》，建立了三险合一、城乡统筹的社会医疗保险制度。新制度建立了“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三重保障体系。也就是说，青岛早已经在年初就实现了大病医疗保险的城乡覆盖。那么是不是说岛城市民除了享受社保大病保险之外，就可以高枕无忧了呢？其实不然。近日，记者采访岛城保险业内人士解读两者的关系。

社保：覆盖面广但受限制

社保的基本设计原理是低水平、广覆盖，虽然如今几乎人人都有社会基本医疗保障了，但支付有限制。

“比如，用药部分，社保只能报销《社保药品目录》中的药品，其中甲类药品100%可报销，乙类药品需要自负10%。没有列入该《社保药品目录》的新药及一些进口的、昂贵的药品则是不能报销的，而一旦不幸罹患重大疾病，很多时候都必须使用新药和进口药。而大病病人在治疗过程中可能需要的进口器械、特殊诊疗项目等，也无法通过基本医疗保险获得报销和补偿。而且，除了直接的医疗费用，营养费、护理费等都不可以通过社保获得补偿。”新华人寿青岛分公司银续部经理张旭霞解释说。社会基本医疗保障中，门急诊部分会有自负段，住院部分会有起付标准，统筹基金还有最高支付限额限制，“封顶线”以上的医疗费用也只能按比例报销，这种种限制无疑都会增加病人的负担。也正因为这些制度限制，不少人会发现，自己生病住了一次医院动了个小手术，明明花费了2万元的总医疗费用，却只能通过社保报销40%-50%的费用，自己还要承担1万多元。

“另外，社会基本医疗保险实行的是报销制度，除了个人账户可以直接用于定点医院的门诊和买药费用，住院费用则只能采用事后报销的方式。但是对于罹患大病者，在资金垫付方面需要面临一定的压力。”张旭霞说。

大病保险：设置报销比例封顶线

那么，近两年全国各地陆续开展大病保险制度，青岛早已经在年初就实现了大病医疗保险的城乡覆盖。有了大病保险，是否就不需要再添置商业保险了呢？

其实不然。“首先要明确一点，社会基本医保中，在职职工和退休职工本来就可以通过统筹基金来报销一定比例的大病医疗费用，大病保险主要是给予普通居民和新农合用户的补充保障。但是，大病保障的局限也比较多。”合众人寿青岛分公司的相关负责人赵军表示。

以山东省的大病保险为例，2015年我省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

可以看出，大病保险一样设置了起付标准、报销比例、封顶线等限制性条件，无法全力覆盖个人治疗大病的费用支出。

商业重疾险：涵盖“罕见大病”

可以说，社保是提供了最基本的保障，而商业重疾险则是社保最有利的补充，是上述问题“对症”的解决方案。

“一方面，商业重疾险的理赔原则是‘一经确诊即可赔付’。也就是说，除非是保险责任中明确指出需经过180天观察的疾病，一旦病人（被保险人）发现自己不幸罹患了重疾险合同中约定的其它大病，一般只要按合同规定有必要的确诊依据，即可向保险公司申请理赔，而不需要任何发票去申请‘事后报销’，也不存在类似医保异地就诊报销相当繁琐困难的问题。商业重疾险这一‘事前弥补’的保障，犹如一场‘及时雨’，能为患病者及其家庭在早期治疗中就提供足够的资金支持，有利于病人及早治疗，免去资金上的担忧和困扰。”平安人寿青岛分公司个险部于文文表示。

另一方面，目前市场上的商业重大疾病保险产品，其保障范围除了行业统一规定的25种常见大病，大多还涵盖了各种形形色色的“罕见大病”，保障范围已经相当全面。以太平人寿今年推出的重大疾病保险产品“福禄满堂”为例，其保障范围就非常全面，不仅涵盖55种重大疾病，还对如轻微脑中风、原位癌、糖尿病及其并发症等10种较为常见、但不属于合同约定的重大疾病的的轻症疾病给予基本保额20%的赔付，且该赔付不影响重大疾病的理赔责任，针对少儿、男性、女性高发的特定恶性肿瘤也同样给予基本保额20%的赔付。

对于社会基本医保体系和商业重疾险的关系，太平人寿健康险专家这样形容：“就像每一辆车都配备了刹车，当驾驶员看到前面可能存在的危险时或许可以用刹车来规避，但并不能因此排除所有的风险。为什么越来越多的车辆装配了保险带甚至气囊？就因为这些装备是补充的保障措施，能够最大程度保障车上人员的安全。社会基本医保就好像刹车，商业健康类保险就是保险带，是对医保体系的有力补充。没有人会因为有刹车就不要保险带，更不会有人有了保险带就不用刹车，越来越多的人会想要配置气囊。”