商业医疗保险赔付条款解析

在购买商业医疗保险时，务必仔细阅读赔付条款，以避免因理赔条件不符而造成损失。以下是一些常见的问题和解答：

等待期

等待期是指投保后一定时间内，保险公司不承担相应的保险责任。不同疾病或保险险种的等待期不同，如意外险一般无等待期，而重大疾病保险可能存在半年或一年的等待期。在等待期内，因疾病就医产生的费用，保险公司不予赔付。

续保条件

保险合同到期后，投保人可以续保。续保时，保险公司会根据投保人的健康状况和理赔情况重新评估风险，并调整保费。如投保人在上一保期内多次理赔，或健康状况恶化，保险公司可能会拒保或提高保费。

免赔额

免赔额是指在保险责任范围内，投保人需要自行承担的一定金额。当理赔金额达到免赔额后，保险公司才会开始赔付。免赔额可以分摊保险公司的理赔成本，通常保费越低，免赔额越高。

既往症除外责任

既往症除外责任是指保险公司不承担投保人既往疾病或受伤的医疗费用。既往症通常是指投保前已发生或已诊断出的疾病，且可能对未来健康状况产生影响。在投保时，投保人应如实告知既往症情况，否则保险公司有权拒赔。

就医范围限制

有些商业医疗保险对就医范围有限制，只报销指定医院或医生的医疗费用。如果投保人到非指定医疗机构就医，保险公司可能会拒绝赔付或按一定比例赔付。

赔付比例

商业医疗保险的赔付比例是指保险公司承担的医疗费用的比例。不同的险种和疾病的赔付比例不同。一般情况下，重大疾病保险的赔付比例较高，可以达到80%甚至100%，而普通医疗保险的赔付比例可能较低，仅覆盖部分医疗费用。


的确，很多保险产品在推广时，保障额度听着都是相当丰厚，但实际赔付金额却会“大打折扣”。保险公司的人称，身故、伤残、重疾的赔付规则各有不同，成年人和未成年人也有不同的赔付标准，建议投保人在投保前最好做好赔付环节的功课，在真正遇到事时也许会少些纠纷。

身故伤残重疾赔付规则各有不同

在保险的赔付环节，经常涉及到“基本保险金额”和“保险金额”这两个概念。其中，前者是保单上标注的金额，后者是实际能拿到的赔款。以身故保障来说，如果被保险人在保险期内不幸身故，保险公司会按基本保险金额进行赔付，也就是投保人所投保险的基本保险金额是多少，实际赔付的金额就是多少。

在部分意外伤残保险事故中，保险公司会根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列的给付比例，乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金进行赔付。举例来说，黄小姐购买了一份10万元的一年期人身意外险，假如在遭遇意外提出索赔后，保险公司认定黄小姐的伤残情况在保险合同中属于五级伤残，只能按照保险金额的20%进行赔偿，黄小姐最终只获得1万元的理赔金。

相比意外险，重疾险的赔偿规则相对简单。在被保险人被确诊为保单载明的重大疾病后，保险公司通常采取定额赔付的方式进行赔付。所谓“定额赔付”，就是在购买保险时，投保人与保险公司约定的赔偿金额是多少，保险公司就赔付多少。但是，重疾险在投保后，有180天的“等待期”，如果被保险人在这个期间被确诊为初次发生重大疾病，保险公司不会承担赔偿责任，但会返还投保人所交保险费。

索赔前要认识这些“潜规则”

值得指出的是，尽管未成年人的身故赔偿金比以前提高了，但也有所限制。父母为未成年子女投保的人身保险，若被保险人不满10周岁，保险公司给付的死亡保险金限额为20万元；若被保险人已满10周岁但未满18周岁，限额为50万元。而且如果要想获得最新的限额保障，需要通过“加保”的形式，达到上限。

在人身意外险中，如果被保险人身故，保险公司将会按合同约定的基本保险金额给付身故保险金。但是，如果被保险人在身故前有过伤残，而且还得到过保险公司的伤残保险金，那么被保险人的身故保险金将要减去已支付的伤残保险金。

投保了重疾险，假如真的不幸得了重疾，投保人或受益人应当在确诊后10日内通知保险公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失没来得及通知，进而导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险公司会对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。

值得注意的是，针对意外伤害险、定额给付型的重疾险以及定期寿险之类的人身险产品重复投保，赔偿不会受到保险份数的影响，涉及的保险公司会在各自责任范围内进行赔付。