呼和浩特市深化医保支付改革实施方案

为推进医保支付方式改革，提升医疗服务的质量和效率，呼和浩特市出台实施方案，具体如下：

什么是医保支付方式改革？

医保支付方式改革是指调整医保资金分配模式，将过去简单的以医疗服务项目为基础的按项目付费方式，转变为以疾病为中心、以患者为导向的按病种、按人头、按效果付费等多种支付方式相结合的机制。

为什么需要进行医保支付改革？

当前的医保支付方式存在着激励医疗机构过度提供服务，导致医疗费用快速增长的问题。改革后，医保将针对不同的疾病和人群，制定不同的付费标准，引导医疗机构合理控制医疗支出，提高服务效率。

改革将如何实施？

呼和浩特市将逐步建立以DRG（按疾病诊断相关分组）付费为主体的多种支付方式并存的机制。DRG付费将根据患者的疾病诊断和治疗方式，将疾病分为不同的病组，并确定相应的付费标准。

改革后医保报销政策会有变化吗？

改革后，医保报销仍然按照现行政策执行，参保人享受的医保待遇不会受到影响。但对于超过DRG付费标准的部分费用，参保人可能需要自付更多费用。

改革将对医疗机构产生什么影响？

DRG付费下，医疗机构的收入将与疾病病情的复杂程度和治疗效果直接挂钩。这将倒逼医疗机构提高服务质量，控制医疗费用，优化医疗资源配置，最终提高医保基金使用效率。

改革将对参保人产生什么影响？

改革后，参保人可以通过DRG付费清单了解自己所患疾病的付费标准，避免过度医疗，减少不必要的医疗支出。同时，优质的医疗服务也将进一步提升参保人的健康水平和福利待遇。


为深入推进基本医疗保险支付方式改革，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发〔2017〕164号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）基本原则

1.保障基本。坚持基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制基本医疗保险基金收支预算，在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等基本医疗卫生制度建设的基础上，不断提高医保基金使用效率，切实保障参保人员基本医疗需求，促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。

2.建立机制。发挥医保第三方优势，完善医保支付和利益调控机制，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“总额控制、定额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我控费的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变；

3.因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点等因素，积极探索创新，不断完善符合我市实际的医保支付方式；

4.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。