本细则适用于在东莞市参加基本医疗保险并缴纳重大疾病医疗保险费的参保人员。

重大疾病医疗保险费由参保人员个人缴纳，具体缴费标准和方式由市社会保障局另行规定。

重大疾病医疗保险保障的疾病范围包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑卒中、严重慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、器官移植术后抗排异治疗等20种疾病。

参保人员罹患重大疾病经确诊后，可享受住院医疗费用和门诊特殊治疗费用等方面的待遇。住院医疗费用按基本医疗保险规定的起付线、支付比例和最高支付限额执行；门诊特殊治疗费用报销比例不低于70%。

参保人员罹患重大疾病后，须向经办机构提出申请，并提供有效身份证件、重大疾病诊断证明书等材料，由经办机构审核后予以确认。

市社会保障局负责重大疾病医疗保险的监督管理。对违反本细则规定的个人或单位，可根据情节轻重，依法予以处罚。


一、参保人按规定参加本市社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险'')即视同同时参加重大疾病医疗保险(以下简称“大病保险” )， 与基本医疗保险同时生效。

二、 参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的医疗费用， 首先接基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助顺序及有关规定核付，在此基础上，参保入自付的合规医疗费用符合大病保险享受待過条件的， 再由大病保险按有关规定核付。

三、参保人的医疗费用经基本医疗保险、补充医疗保险及其他医1疗补助等支付后，其自付的费用中，以下费用不纳入计算大病保险起付标准:

(一)非医⊠1i;相关费用 。指参保入住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用;

(二)营养保健性医药及材料项日费用 。具体按照本市社会保险药品目录、诊疗項目及医疗服务设施范围中关于管养保健性医药及材料项目的相关规定执行;

(三)违规降报医疗费用。具体包括:

1.自行到非定点医疗机构或未按有关规定自行到其他定点医疗机构就医导致降低支付比例所对应的基本医疗费用;

2.自愿到高收费病区住院导致降低支付比例所对应的基本医疗费用;

3.因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用 。

四、參保人年度内纳入计算大病保险起付标准的自付医疗费用累计达到大病保险起付标准的，超过起付标准以上部分且属合规医疗费用的，由大病保险接规定核付。