江西省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法

门诊特殊慢性病认定流程

符合条件的参保人可持本人有效身份证、社会保障卡、门诊特殊慢性病认定申请表和相关医学资料到就诊医院提出申请，经医院初审合格后，报市医保局二级审核医院复核，审核通过后由审核医院代办特殊慢性病认定手续。初审、复核的期限均为10个工作日。

门诊特殊慢性病用药申报

特殊慢性病参保人使用门诊特殊慢性病药品、服务时，凭社会保障卡在定点二级及以上医疗机构（以下简称定点医疗机构）门诊就医，定点医疗机构按照文件规定的支付范围和标准执行报销。参保人申报待遇时，需持本人社会保障卡、就诊发票、药品费用明细、医嘱清单等相关材料到定点医疗机构或医保经办机构填报门诊特殊慢性病待遇申报表，经审核合格后，定点医疗机构或医保经办机构按照规定时限予以结算。

特殊慢性病相关费用报销

参保人使用门诊特殊慢性病药品、服务发生的费用，在基本医疗保险统筹基金支付范围内，按照规定的支付标准报销，起付标准为100元，报销范围为本文件规定的门诊特殊慢性病药品和服务，且不得高于医疗机构的收费标准。报销比例为门诊特殊慢性病经基本医疗保险统筹基金结算后个人自付部分的50%，最高支付限额为3000元/年。

外省就医报销流程

特殊慢性病参保人在参保地以外就医的，发生的医疗费用先由参保人垫付，回参保地后凭社会保障卡和外地就医相关资料到医保经办机构申报报销，经审核合格后予以报销。外地就医报销范围、支付标准和报销程序等按《江西省城乡居民基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》执行。

违规使用报销待遇

参保人有利用特殊慢性病就医待遇骗取医疗保险基金或其他违规使用行为的，将根据有关规定追究其法律责任，并按照规定收回骗取的医疗费用，取消其特殊慢性病认定，纳入个人信用黑名单。

特殊慢性病认定有效期

特殊慢性病参保人经认定符合条件后，认定有效期为2年。在认定有效期内，参保人病情稳定或控制良好的，可继续享受门诊特殊慢性病待遇；病情加重或治疗效果不佳的，经重新评定符合条件的，可继续享受门诊特殊慢性病待遇；病情好转或治愈的，取消其门诊特殊慢性病认定。

特殊慢性病药品更换

特殊慢性病认定后，参保人需使用经批准的门诊特殊慢性病药品的，原则上不得更换药品。如因病情需要更换药品的，需经特殊慢性病审核医院批准。更换药品后，参保人需凭更换药品后的处方和审核医院批准函到定点医疗机构或医保经办机构申报报销。经审核符合条件的，准予报销。

根据江西省人力资源和社会保障厅、江西省财政厅、江西省卫生厅、江西省机构编制委员办公室《关于印发<江西省直机关事业单位职工医疗保险实施细则>的通知》（赣人社发〔2012〕27号），我们制定了《江西省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。附件:江西省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法

江西省社会保险管理中心

2016年12月22日江西省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法

第一条总则

为加强省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊慢性病的管理，根据省财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》（赣财社〔2012〕35号）和《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》（赣人社发〔2012〕27号）的规定，制定本办法。