北京市关于发挥医保调节推进本市分级诊疗制度建设有关问题的通知

什么是分级诊疗制度?

分级诊疗制度是一种按照疾病的轻重缓急和治疗需要,将患者合理地引导到不同层级的医疗机构就诊的制度。其目的是充分发挥各级医疗机构的作用,提高医疗资源的利用效率,保障患者得到适宜的医疗服务。

医保在分级诊疗制度建设中发挥什么作用?

医保通过支付方式、待遇保障和信息管理等手段,引导患者合理选择医疗机构,促进上下级医疗机构之间的双向转诊,支持分级诊疗制度的实施。

医保如何调整支付方式促进分级诊疗?

医保通过调整支付方式,将更多的费用向基层医疗机构倾斜,鼓励患者到基层医疗机构就诊。例如,北京市已实施按人头付费、按床日付费等多种支付方式,引导患者合理选择就诊机构。

医保如何保障分级诊疗制度下的待遇?

医保通过待遇保障,确保患者在不同层级的医疗机构都能享受相应的医疗服务。例如,北京市已将分级诊疗纳入医保统筹范围,对符合条件的患者在基层医疗机构就诊费用给予报销支持。

医保如何利用信息管理支持分级诊疗?

医保通过信息管理,构建分级诊疗信息平台,实现患者就诊信息和医疗费用结算的互联互通。该平台可以方便患者查询就诊信息,并促进上下级医疗机构之间的转诊和协作。

分级诊疗制度建设过程中,患者应注意什么?

患者在分级诊疗制度下就诊,应按照疾病的轻重缓急选择合适的医疗机构。轻症疾病应首选基层医疗机构,疑难重症疾病可到上级医院就诊。患者应积极配合转诊,并在不同的医疗机构之间建立就诊档案,确保医疗信息的连续性。


,为贯彻落实全国卫生与健康大会精神,按照国务院关于推进分级诊疗制度建设的相关部署,充分发挥医保政策的调节作用,实行“三医联动”,采取积极措施,推进本市分级诊疗制度建设,构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,现结合本市医保工作实际,就有关问题通知如下:

一、进一步扩大社区等基层定点医疗机构药品报销范围,加强不同层级医疗机构用药报销对接,支持医联体建设。

(一)自2016年12月1日起,社区卫生机构等基层定点医疗机构,均可执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的药品报销范围。

定点医疗机构根据病情需要使用《药品目录》内有关药品,符合医疗卫生管理有关规定的,在报销时不受《药品目录》内医院级别限制,保障患者在不同层级医疗机构用药报销对接。

(二)城镇职工参保人员在定点社区卫生机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用,报销比例为90%。

二、完善医保管理,促进社区卫生机构发展,推进分级诊疗制度建设。

(一)总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度。进一步加强医保基金预算管理,在医保基金总额控制管理工作中,门诊总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度,增幅要明显高于大医院,促进社区卫生机构发展。同时,按照“总量控制、结构调整”的原则,根据医联体内医疗服务数量、质量的变化情况,适时调整医联体内定点医疗机构总额指标,促进医联体分级诊疗。