城乡医保报销比例

城乡居民医保报销比例

城乡居民医保报销比例分为三个档次：150元、300元和600元。具体报销比例如下：

150元档次：住院报销比例为60%，门诊报销比例为30%；

300元档次：住院报销比例为70%，门诊报销比例为40%；

600元档次：住院报销比例为80%，门诊报销比例为50%。

常见问题解答

问：城乡居民医保如何报销？

答：城乡居民医保报销包括住院报销和门诊报销。住院报销需持相关证明到定点的医疗机构办理；门诊报销可通过手机APP、医保电子凭证或现场刷卡等方式自助报销。

问：哪些费用不属于城乡居民医保报销范围？

答：非医保目录内的药品、服务和用品，以及自费项目、美容项目、保健品等费用不属于城乡居民医保报销范围。

问：城乡居民医保报销比例可以调整吗？

答：城乡居民医保报销比例由当地政府根据实际情况制定，可以根据经济发展水平、医疗费用增长率等因素进行调整。

问：城乡居民医保最高报销额度是多少？

答：城乡居民医保最高报销额度根据不同档次而有所不同，一般在数万元至数十万元不等。

城乡医保报销比例

（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15%。

（二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目20%，检查项目30%，可单独收费的一次性医用材料30%，安装各种人造器官和体内置放材料50%。

参保人员在经卫生部门批准实施国家基本药物制度、并实行了基本药物零差率销售的社会保险定点医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。

参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准（以下简称住院起付标准），按以下规定确定：

（一）一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1000元。

（二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。

（三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。

参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

（一）未成年人及在校学生按一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%的比例支付。

（二）其他城乡居民按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。

参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

参保人员按规定就医发生指定单病种、门诊特定项目基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。

具体病种和项目范围、准入标准、支付标准及办法，由市人力资源和社会保障部门会同市财政、卫生部门另行制定，并向社会公布。

本办法实施后，原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗超出门诊特定项目指定病种范围且已审批的参保人员仍按原标准享受待遇，但不再审批新增待遇享受人员。

动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。

参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金按基层医疗卫生机构70%、其他定点医疗机构50%的比例支付。

统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。统筹基金月度支付限额，当期有效，不滚存、不累计。

患有多种门诊指定慢性病的参保人员，最多选择其中3个病种享受相应的医疗保险待遇。参保人员患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。

指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照我市职工社会医疗保险有关规定执行。

参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用，由统筹基金按以下规定支付：

（一）未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80%比例支付；经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50%比例支付；未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40%比例支付。

（二）其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60%比例支付。

（三）参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。

（四）统筹基金支付的普通门诊费用，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。

（五）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

大中专院校学生普通门诊也可选择按以下办法管理：

（一）大中专院校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协议。大中专院校应当制定相应的普通门诊医疗管理办法，明确管理机构及职责、门诊就医管理、就诊及费用信息登记、门诊转诊及零星报销等内容。

（二）统筹基金向大中专院校按参保学生人数限额支付普通门诊医疗保险资金（以下简称普通门诊专项资金），由大中专院校统筹管理，专款专用。普通门诊专项资金年度清算结余部分须结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。普通门诊专项资金限额支付标准，由市人力资源和社会保障部门根据大中专院校学生实际发生的普通门诊费用情况及统筹基金收支情况确定。

（三）学校选定医疗机构按照普通门诊药品目录及社会医疗保险有关规定为大中专院校学生提供普通门诊医疗服务。大中专院校学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊费用，普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%；在其他医疗机构就医发生的普通门诊费用，普通门诊专项资金的支付比例由大中专院校自行确定。

（四）按上述办法享受普通门诊待遇的大中专院校学生因毕业、退学等情况的，可到本市社会保险经办机构办理普通门诊选定医疗机构手续后，按规定到其选定医疗机构享受相应的普通门诊待遇。

参保人员在本市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行；统筹基金支付产前门诊检查的具体项目参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类。

享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员，选定1家本市生育保险指定的社会保险定点医疗机构就医。产前门诊检查相关医疗费用，统筹基金按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。

参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。