宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法

宁波工伤保险医疗管理与医疗费结算办法

此办法适用于在宁波市行政区域内参加工伤保险的职工。医疗费用结算管理办法包括工伤认定、医疗费用结算、医疗服务管理等内容。

工伤认定

职工发生工伤后，应当及时到市工伤保险管理处办理工伤认定手续。工伤认定包括两类：急症工伤认定和非急症工伤认定。急症工伤认定由职工所在单位或者劳动保障行政部门向市工伤保险管理处提出认定申请；非急症工伤认定由职工本人向市工伤保险管理处提出认定申请。

医疗费用结算

工伤职工应当到市工伤保险定点医疗机构就医。医疗费用结算包括两类：住院费用结算和门诊费用结算。住院费用结算由定点医院向市工伤保险管理处提出结算申请；门诊费用结算由工伤职工本人持凭证到市工伤保险管理处提出结算申请。

医疗服务管理

市工伤保险管理处负责对定点医疗机构实施医疗服务管理。医疗服务管理包括医疗质量管理、医疗费用管理、医疗机构考核评估等内容。

违法行为处理

违反本办法规定的，由市工伤保险管理处依法给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

甬人社发〔2019〕40号

各区县（市）人力社保局、卫生健康局（社管局）、“四区一岛”管委会人力社保部门：

现将《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

宁波市人力资源和社会保障局 宁波市卫生健康委员会

2019年4月29日

宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法

第一条为加强职工工伤医疗管理，提高费用结算效率，保障职工工伤医疗需求，根据国家《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《浙江省工伤保险条例》等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市已参加工伤保险职工的工伤医疗管理与医疗费结算（含康复医疗费，下同）。

第三条 工伤职工医疗服务由工伤保险协议定点医疗服务机构（含定点康复机构，以下统称“定点医疗机构”）承担。

第四条 社会保险经办机构（以下统称“社保经办机构”）应当与定点医疗机构进行信息化系统联网，通过医疗保险信息系统进行数据共享，实现工伤医疗费网络平台直接结算。

定点医疗机构应当满足工伤保险医疗管理和费用结算网络平台要求，建立内部信息管理系统，确保完整、准确、及时录入工伤职工就医及医疗费结算等相关基础信息。

第五条 工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。