基本医保转诊转院管理办法印发

为规范基本医疗保险转诊转院管理，保障参保人员就医权益，宁夏回族自治区医疗保障局印发了《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。

转诊基本原则

《暂行办法》明确，转诊转院应当遵循以下基本原则：病情需要原则、按需转诊转院原则、择医就医原则、方便参保人员就医原则、费用控制原则。

转诊申请条件

《暂行办法》规定，参保人员符合以下条件之一的，可以申请转诊转院：参保人员在参保地基本医疗保险定点医疗机构就医后，病情需要转诊到参保地以外医疗机构治疗的；参保人员在参保地以外医疗机构就医后，病情需要转诊到参保地定点医疗机构治疗的。

转诊审批流程

《暂行办法》明确转诊审批流程：参保人员提出申请→参保地经办机构初审→自治区经办机构复审→转诊转院审批通过后，参保地经办机构出具转诊转院证明。

转院条件

《暂行办法》规定，参保人员符合以下条件之一的，可以申请转院：参保人员在参保地基本医疗保险定点医疗机构就医后，病情需要转院到参保地以外医疗机构治疗满30天的，经转诊转院审批同意后，可以转院治疗；参保人员在参保地以外医疗机构就医后，病情需要转院到参保地定点医疗机构治疗满30天的，经转诊转院审批同意后，可以转院治疗。

转院审批流程

《暂行办法》明确转院审批流程：参保人员提出申请→参保地经办机构初审→自治区经办机构复审→转院审批通过后，参保地经办机构出具转院证明。


现将《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》印发你们，请认真遵照执行。

2015年12月10日

宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法

第一条为规范基本医疗保险转诊转院管理，建立合理的就医秩序，方便参保群众就医报销，有效控制医疗费用不合理增长，根据《中华人民共和国社会保险法》和《宁夏回族自治区关于进一步完善基本医疗保险制度的若干意见》（宁政发〔2014〕77号）和《自治区人民政府办公厅关于转发自治区卫生计生委等部门推进公立医院综合改革相关配套文件的通知》（宁政办发〔2015〕137号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条转诊转院是指参保人员在协议医疗机构门诊或住院诊治时，因协议医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊和治疗，须转由上一级协议、专科医疗机构进一步诊治的医疗行为。

第三条本办法适用于我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条基本医疗保险转诊转院按照“保障基本、专家审核、逐级诊治、定点医疗”的原则实施。

第五条实行门诊分级转诊制度。

城乡居民医保参保人员由签约的村卫生室(或社区卫生服务站)转诊到签约的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)就医的，执行村卫生室(或社区卫生服务站)的门诊报销比例。城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的,执行社区卫生服务站的门诊报销比例；由签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)转诊到签约的二级协议医疗机构就医的，执行社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的门诊报销比例。未按规定转诊到签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或二级协议医疗机构就医的，执行原报销比例。

第六条实行住院分级转院制度。

在自治区内转院，除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者外，各分统筹地区所辖县（市）参保人员赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的，须经所在县（市）二级协议医疗机构专家组开具转院证明后，方可转院治疗。

分统筹地区市辖区常住参保人员在本辖区内分级转院办法由各分统筹地区根据实际制定。

向自治区外转院，除在外省（区、市）办理异地就医手续参保人员、需急诊急救参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者外，凡赴外省（区、市）协议医疗机构就医住院的，须经自治区内三级协议医疗机构专家组开具转院证明后方可转院治疗。

参保人员违反第六条规定未办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例的50%支付。

第七条为方便参保人员，住院转院证明全部在医保信息系统开具，同步实现联网即时结算。门诊转诊证明有条件的医疗机构在医保信息系统开具，同步实现联网即时结算；暂未联网结算的医疗机构手工开具。

第八条各市、县（区）医疗保险经办机构要将转诊转院管理工作纳入协议医疗机构协议管理、年度考核和日常管理范围。

第九条全区转诊转院管理业务规程由自治区社会保险经办机构另行制定。

第十条本办法自2016年1月1日起施行。